Dimanche 7 juin 2009 — Dernier ajout vendredi 28 février 2014

Bulletin d’adhésion

Adhérer à Union Généraliste

sans titre 1

Je soussigné : adhère à Union Généraliste et vous adresse mon chèque de cotisation annuelle de 250 euro.

Dès la réception du chèque par Union Généraliste,

  • je recevrai un reçu fiscal
  • je serai inscrit sur le forum de discussion Union Généraliste et ou FMF si je le souhaite
  • je serai régulièrement destinataire des courriers d’Union Généraliste à mon adresse mail ainsi que d’une lettre papier
  • je serai mis en relation avec les adhérents de mon département ou de ma région

    Nom, Prénom et Adresse complète :

 

 

 

  • tél cabinet :
  • tél portable :
  • N° Adeli:
  • N° RPPS:



mon adresse mail : date, cachet et signature

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