Entrée en vigueur du paiement à la « performance »
Samedi 7 janvier 2012

Des toubibs à la botte ?

Interview de Claude BRONNER dans les Dernières Nouvelles d’Alsace

Médecin strasbourgeois et président national de l’Union généraliste, syndicat bien implanté en Alsace, le D r Claude Bronner a adhéré à la convention attribuant à partir de cette année des primes de performance. Par défaut, presque par dépit.

N’ aviez-vous pas participé aux négociations ?
Voilà le problème. J’ai assisté à ces séances : rien n’a été négocié ! La vraie histoire est que la caisse nationale d’assurance-maladie veut, sur le modèle anglais, instituer une rémunération sur la base d’objectifs. D’abord avait été créé un programme d’évolution des pratiques, ou CAPI. Puis est entrée en vigueur cette convention reprenant tous les éléments du CAPI, plus d’autres. C’est le paiement à la performance – auquel, soit dit en passant, j’ai adhéré, sans envisager de changer ma pratique médicale. Certains points me paraissent stupides, d’autres peuvent paraître fondés.


Y a-t-il des critères médicaux qui vous semblent choquants ?
En matière de vaccination grippale, les préconisations s’appuient sur le nombre de doses délivrées par le pharmacien sur prescription du médecin : en gros, plus le pharmacien en facture à l’assurance-maladie, plus ma performance s’améliore. Mais sans que l’on sache si ces vaccins sont effectivement administrés par la suite ! Aberrant.
Pareil pour l’hypertension : le critère retenu pour l’attribution au médecin de points de performance est la dernière tension mesurée de l’année chez le patient. Si elle est bonne, le praticien est jugé performant… même si cette mesure date du mois d’août et que le médecin n’en a plus refait !
Vous voulez encore un exemple ? Le suivi des patients diabétiques. La préconisation est de trois mesures d’hémoglobine glycquée par an. Donc, s’il en manque deux en décembre, le médecin, pour être jugé performant, prescrira deux mesures en dix jours. Où est la pertinence ?

 

Au plan économique, certaines recommandations paraissent-elles décalées ?
Prenez la prescription de génériques. N’est mesurée que la délivrance par le pharmacien normalement tenu, sauf mention manuscrite contraire du médecin, de dispenser un générique. C’est donc la performance de substitution du pharmacien qui sera primée !


Est-ce un mauvais système ?
Il n’est pas bon. Tout n’est pas à jeter. L’incitation à disposer d’un logiciel certifié d’aide à la prescription, j’y souscris. Sauf qu’il n’y en a que deux sur le marché. C’est dire si la mesure est prématurée. Et induit des effets pervers.


Faites-vous allusion à un contrôle accru des généralistes ?
L’objectif est de mettre les toubibs à la botte, par l’incorporation dans leur revenu d’une carotte financière. Voilà le but vrai et caché. Et uniquement pour la médecine libérale : rien, ici, pour les hospitaliers ! Or, la médecine ne peut pas se normaliser. Dans les forums de médecins que je fréquente, les cas examinés ne sont pas si simples et suscitent bien des avis, des controverses… La volonté de normalisation ne tient pas.


N’est-ce pas pour la médecine libérale un tournant ?
On le sent bien. Pour les généralistes, qui n’ont pas la possibilité de passer en honoraires libres, le système est de plus en plus contraint.
À quoi se résume mon exercice libéral aujourd’hui ? À mes horaires, mon lieu d’installation, à la rigueur. Mais ma liberté de prescription
est atteinte. Si encore on y mettait les moyens, comme les Anglais, où un généraliste gagne le double d’un généraliste français.


Jugez-vous qu’a été ouverte une course à la prime ?
C’est dans l’idée. Pourtant, je pense que si les médecins cherchaient à toucher le maximum de leur prime possible, la qualité des soins ne serait pas absolument pas améliorée. Parce que les critères de performance sont mal choisis.
Faut-il arrêter de prescrire, selon la pensée dominante, et pour satisfaire aux critères de performance, sans tenir compte des cas réels ? Pour quel bénéfice ?


N’est-ce pas aussi un moyen de geler le montant des honoraires ?
Le message induit est que l’augmentation des revenus d’un généraliste passera par une mesure de sa performance, selon les thèmes de la convention. Or, dans ma pratique, une fois sur cinq je suis hors des critères que la caisse voudrait m’imposer, parce que la solution que je choisis n’est pas celle des référentiels.


Par exemple ?
Si je prescris un tranquillisant plus de trois mois, je suis hors AMM (autorisation de mise sur le marché). Or, des papys et des mamys qui
prennent des somnifères tous les soirs, pour arriver à dormir, on en voit énormément. Faut-il arrêter de prescrire, selon la pensée dominante, et pour satisfaire aux critères de performance, sans tenir compte des cas réels ? Pour quel bénéfice ?


Redoutez-vous des mesures plus coercitives ?
Cette volonté est claire. Mais les médecins ont toujours résisté. Parce que la vie est dans la résistance, pas dans des cadres prédéterminés…


Le patient ne va-t-il pas se méfier d’un médecin dont les actes sont orientés par des considérations financières ?
Dans une maison de retraite, j’ai vu récemment une vieille dame sujette à vertiges. Au-delà d’un quota de patients âgés prenant des anti-vertigineux, les points correspondants ne sont pas attribués au médecin : je lui dirai quoi, à ma patiente, qui ne peut plus se passer de son médicament ? Le seul avantage à refuser la convention, c’est de pouvoir l’afficher dans sa salle d’attente !
Plus grave, les médecins ne seront-ils pas tentés d’écarter les patients « nuisant » à leur performance ?
La tentation sera grande de refuser d’être médecin traitant d’hypertendus qui ne normalisent pas leur tension, de diabétiques mal équilibrés, de ceux qui ne supportent pas les anti-cholestérol, de ceux qui préfèrent le Lexomil, « à éviter », au Xanax jugé « acceptable »…


Cette nouvelle réforme vous semble-t-elle partie pour durer ?
On reverra ça après la présidentielle… Honnêtement, je ne donne pas cher de son avenir.

Voir en ligne : Voir sur http://www.dna.fr