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UG Zapping


par Claude Bronner

UG Zapping n° 86

Publié le : 25 janvier 2014
Union Généraliste

26 JANVIER 2014....N°86
LA MÉDECINE LIBÉRALE SOURCE D'EMPLOIS


SERRER
LA VIS Il paraît que Hollande va serrer la vis dans le domaine de la santé ! La belle affaire. Si ce gouvernement, comme les précédents, avait un peu de courage pour expliquer réellement aux patients qu'on ne peut continuer à avoir le beurre et l'argent du beurre et qu'il va falloir "choisir" (par exemple que les urgences des hôpitaux ne sont pas un supermarché !) au lieu de limiter sa politique à taper sur les libéraux, ça se saurait. Une question simple : il paraît que la France va mettre le paquet pour l'emploi. Pourquoi dans ce cas ne parle t'il pas des cabinets médicaux libéraux qui offrent pourtant un gisement conséquent d'emplois non délocalisables, intéressants pour le personnel concerné et utiles aux patients ? On craint de connaître la réponse : l'emploi lié au médical dans le public est noble, celui du privé est vil car chacun sait que les libéraux ne sont intéressés que par l'argent ! On appelle cela de l'idéologie.

VOTRE RESSENTI Nous vous proposons un questionnaire qui a deux objectifs : décrire la place de l'emploi dans votre structure médicale et recueillir votre ressenti sur les évolutions à venir sur le plan des modes de paiement. C'est un questionnaire en nuances et nous vous invitons à le renseigner le mieux possible, avec un commentaire général à la fin. Il vous sera réadressé par un mail spécifique. Merci pour votre participation.
Je clique pour répondre au questionnaire.

DOLIPRANE DAFALGAN Les politiques sont pris la main dans le pot de confiture jusqu'au bras : l'ANSM propose de mettre le paracétamol au répertoire des génériques. En effet, quand le médecin écrit Doliprane, Dafalgan ou Efferalgan, c'est pas de substitution pour une molécule qui date de Mathusalem. Tout cela pour ménager l'emploi chez Sanofi et BMS. Un petit coup d'oeil à un tableau des paracétamols avec prix vaut le coup. Quelques centimes de différence et au bout, des millions d'économies ou de dépenses en plus. Arnaud Montebourg milite pour une exception Paracétamol. Si le paracétamol était remboursé 0,23 € le gramme avec paiement par le patient des centimes supplémentaires si c'est le cas, vqui croit que les patients abandonneraient massivement leur effervescent ou comprimé favori pour le générique ? Mais on préfère ennuyer médecin et pharmaciens avec "non substituable" à la main et faire des exceptions industrielles aussi minables !

LFSS 2014 La meilleure analyse de la LFSS (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) est produite par l'Agence Nile : "Note de nile : Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2014". Ils ont en particulier surligné en rouge ce qui a été retoqué par le Conseil Constitutionnel et en vert ce qui nécessite des décrets complémentaires pour faciliter lecture.

1200 € LE DMP Le DMP génère déjà des économies puisque certaines sources ayant annoncé 500 millions d'euros dépensés pour seulement 418 011 dossiers, l'Asip a communiqué un chiffre nettement plus faible de 187 M€. Selon le FICQS, c'est 500 millions d’euros depuis 2004, la cour de Cour des comptes met 210 M€ de 2005 à 2011 (voire même 500M€) et pour Gérard Bapt le coût "approche le milliard d'€". Selon les comptes de l’ASIP Santé ce serait beaucoup moins : 187 M€ au total et 140 M€ de 2004 à 2011. Bref, le prix du dossier varie : dans certains cas il aura coûté 1200 € et dans d'autres 450 € !

DPC INDEMMNISATION L'indemnisation des médecins pour les DPC 2013 n'est pas un long fleuve tranquille, mais ça progresse lentement. Il faut d'abord que le DPC soit terminé et certains se prolongent en 2013 pour qu'il y ait un délai correct entre début et fin. Ensuite il faut que l'association ait tout bien fait vis à vis de l'OGDPC et ce n'est pas toujours simple. Enfin, il faut que l'OGDPC ait réglé son dilemme entre l'indemnisation du médecin et le défraiement de la structure de formation quand le budget du professionnel a été surconsommé. La solution de payer d'abord les structures aurait été privilégiée alors que la logique voudrait que chaque formation soit réglée à l'association et au médecin dans cet ordre, formation après formation, jusqu'à la consommation totale de l'enveloppe du médecin.

AFFAIRE DIEUDONNÉ L'affaire Dieudonné vient de donner l'occasion au Conseil d'État de démontrer qu'il sait décider très très vite quand il le faut. Afin de ne pas prendre sa décision après le spectacle, il a réagit à une vitesse à laquelle il ne nous avait pas habitué. On ne connaît aucune situation de médecin faisant appel au Conseil d'État (par exemple pour éviter de déférer à une réquisition jugée illégale) où les décisions tombent au niveau de cette juridiction avant la date de réalisation quand on est à quelques jours de délai. Ce qui prouve bien qu'il y a deux poids et deux mesures. Si la jurisprudence Dieudonné (il faut répondre en temps et en heure, sinon cela n'a pas de sens) pouvait devenir la règle, notre justice et notre démocratie auront évolué dans le bon sens !

EVOLUTION CHARGES Doc Gomi a fait un calcul simple en réalisant une étude qui aurait coûté un bras si elle avait été commanditée par une ARS sur l'évolution des charges d'un cabinet médical de groupe (4 médecins et un dentiste) entre 1996 et aujourd'hui "Charges de cabinet médical de groupe : pourquoi les jeunes ne s installent pas". Sa conclusion est simple : pour rester au même niveau de temps de travail aujourd'hui qu'en 1996, à supposer que le temps de la consultation soit resté le même, pour payer des charges qui n'ont guère changé, il faudrait un C à 37 €.

Cet UG Zapping est rédigé par le docteur Claude Bronner, président d'Union Généraliste et vice-président de la FMF. Il est envoyé à tous les médecins et à d'autres partenaires dont nous avons l'adresse de courriel. Notre annuaire est déclaré à la CNIL. Le site d'Union Généraliste est actif sur http://www.uniongeneraliste.org/. La FMF est accessible ici : http://www.fmfpro.org/ 

GRIPPES ET ALERTES D'après le GROG et l'INVS, la grippe monte discrètement sans être épidémique et les VRS sont en décroissance. Pour comprendre les grandes manoeuvres de fusion du Grog et de l'INVS, on peut lire le message d'un responsable de Grog à ses membres : colère et émotion garantis. L'ANSM signale une rupture de stock de matière première en Doxycycline Monohydrate jusqu'à la fin du 1er trimestre 2014. On est donc prié de l'économiser. Il est pertinent de souligner la disparition de la Polio en Inde : 3 ans sans aucun cas ! C'est le résultat d'une intense campagne de vaccination dans un pays où ce n'est pas toujours évident.

ANSM UPDATE L'ANSM vient d'écrire aux médecins la queue basse pour annoncer le retour de Diane 35. On peut lire leur prose sur le site et surtout découvrir qu'ils ont enfin eu l'intelligence d'inscrire l'aspect contraceptif dans les indications même si c'est avec une formule particulièrement alambiquée : "Dans la mesure où DIANE 35 microgrammes, comprimé enrobé est également un contraceptif hormonal, il ne doit pas être utilisé en association avec d’autres contraceptifs hormonaux". On aura progressé un peu pour le prescripteur moyen à qui on ne pourra plus reprocher un manque d'indication en cas de pépin sous forme de bébé non désiré.

TENSIOMETRE SECU Madame Lacaisse est généreuse. Elle met à notre disposition un tensiomètre électronique afin que nous puissions le prêter à nos patients. C'est moins cher que de le rembourser comme le lecteur de glycémie. Pour cela, il suffit de le commander sur votre espace Pro et le transporteur livre un joli Microlife BP A200 piles et secteur (les piles sont dedans, le luxe !), connectable PC et PC seul avec téléchargement du logiciel. Il vous permet de jolis tracés. Ensuite vous serez contacté par un(e) DAM (Délégué(e) d'Assurance Maladie) pour un petit entretien. Mais rien ne vous oblige à les recevoir si vous ne voulez pas : vous devez avoir une petite idée de la manière d'utiliser un tensiomètre et de la faire utiliser à vos patients ! Mais il vaut mieux lire le mode d'emploi du Microlife A200 (si vous allez le chercher sur Internet, vous aurez 87 pages au lieu des 7 utiles, mais vous l'aurez en italien, en russe et plein d'autres belles langues)

ACCIDENTS VIE Réalisé par Élisabeth Pénide pour la revue "Pratiques", voilà un dossier éminemment pratique dans un domaine d'une complexité infinie : ça s'appelle "Les Accidents de la Vie" et fait le tour des définitions, conditions et conséquences de points administrativement aussi passionnants au quotidien que arrêt maladie, accident du travail ou maladie professionnelle, invalidité, allocation adulte handicapé. Un tableau récapitulatif extrait du diaporama résume ces situations en une page pour les pressés.

CONSOMMATION BENZO L'ANSM a publié son rapport "État des lieux sur la consommation de benzodiazépines en France" (82 pages). Jean-Yves Nau vulgarise le contenu dans "Xanax®, Stilnox® et Lexomil®: en France, c’est reparti comme en 40". UG-Zapping vous propose quelques tableaux parlants et utiles. Commençons par le tableau des benzodiazépines disponibles en 2013, puis les posologies maximales recommandées par les AMM. Un tableau de la consommation de benzos en million de boites ou d'unités standard est riche d'enseignement et un tableau des consommations d'anxiolytiques et hypnotiques dans certains pays d'Europe plonge dans un abîme de perplexité ! En fait, globalement, la consommation est stable et quand un médicament subit des contraintes (clonazepam, tetrazepam, flunitrazepam), les prescriptions se reportent. Il serait peut-être logique de ne rembourser (automatiquement, merci) que les médicaments dans l'AMM pour les délais. Les Pays Bas l'ont fait et au delà : c'est efficace, mais, sans surprise pour les médecins qui connaissent les patients, la diminution n'est pas celle attendue.

TÉLÉSURVEILLANCE SAOS La télésurveillance de l'utilisation des appareils pression positive pour traiter les SAOS (syndromes d'apnée obstructive du sommeil) se met en place. Elle a été formalisée au JO du 16 janvier (la lecture du texte est instructive de l'envahissement administratif). L'idée peut sembler bonne : des patients qui feraient mieux de l'utiliser laissent traîner le matériel à côté du lit. Dépenses inutiles pour madame Lacaisse et patients mal soignés ! Mais quand on gratte un peu, cette nouvelle obligation pose plus de problèmes qu'elle n'en résout : flicage digne du "Meilleur des Mondes", conflits d'intérêts des professionnels de l'apnée et des télécoms, mépris pour le médecin traitant shunté définitivement. Un excellent texte du Docteur Dany Baud, pneumologue hospitalier, fait le tour de la question : "L'ère de la télé surveillance est en route. A propos de l'apnée du sommeil."

HAS TABAC La HAS a tranché : pour se sevrer du tabac, il faut des substituts nicotiniques. Le site nous offre une large palette d'écrits et leur Reco2clicks tabac permet d'explorer le sujet de manière agréable (ici sous forme PDF pour un coup d'oeil unique). Bon, le message principal : "La e cigarette, c'est pas bien, mais il ne faut quand même pas la déconseiller" est un peu tiré par les cheveux et totalement boycotté par les fumeurs ! En fait, scientifiquement, les experts pataugent et pratiquement ne savent toujours pas raisonner en termes de réduction des risques ! Mais au moins la recommandation est truffée de conseils pratiques et ça nous change de celles qui ne donnent aucune information utilisable au quotidien. On peut tout de même se poser la question de la nécessité pour la HAS d'entrer ainsi dans les détails en "figeant" les approches au lieu de choisir des éléments pertinents dans les sociétés scientifiques et de les mettre en avant, quitte à commander certains travaux qui manquent. On ajoutera enfin que tout cela est très bien , mais s'adresse d'abord au patients motivés ET prêts à dépenser beaucoup pour arrêter, y compris en consultations médicales d'après les recommandations. On ne peut pas dire que les pouvoirs publics y participent vraiment par le remboursement.

PRIVÉS DE THÈSE Encore une illustration de la nuisance administrative : à la suite d'un cafouillage que l'on souhaite involontaire, des jeunes sont privés définitivement pour des raisons réglementaires de la possibilité de passer leur thèse. Le SNJMG monte au créneau pour les recenser et la lecture de leur document "Privés de Thése" (2 pages) clair et étayé de références donne froid dans le dos. On est à peu près certain que ça va finir par s'arranger, mais aux prix de combien d'heures perdues, de pages d'écriture gaspillées, de drames personnels vécus ?

MORT EN SURSIS Vincent Lambert vivra sous assistance a dit le juge. Contre l'avis de l'épouse et de l'essentiel de l'équipe médicale. Ça a fait râler contre le pouvoir judiciaire dans les chaumières médicales. Ce qu'il faut en retenir, c'est qu'il vaut mieux inciter les patients à écrire leurs directives anticipées, même jeunes. A voir sur le site Sante.gouv et en word ou PDF. Il est surtout logique de prendre l'habitude d'en faire état dans le dossier médical du médecin traitant.

PAIX AU PRÉPUCE Martin Winckler a réalisé un post appelé "Touche pas à mon prépuce". Il y explique qu'il n'y a pas plus de raisons de décalotter un garçon que de s'occuper de la vulve des petites-filles. Il donne un petit cours de détumescence de paraphimosis (quand on s'est occupé du prépuce alors qu'il fallait le laisser tranquille !) : "il ne faut pas tirer sur le prépuce pour le recalotter (ça ne marche pas), il faut verser de l’eau un peu plus froide (pas glacée) sur le pénis, en comprimant tout doucement le gland gonflé. Le froid dégonfle la verge, et le gland rentre tout seul dans le prépuce..."

GESTION LAPINS La gestion des rendez vous est souvent un véritable casse tête. En principe, vous n'avez pas le droit de facturer des rendez vous non honorés (mais le DE à la prochaine consultation n'est pas interdit). Suggestion d'explication pour les patients qui ont du mal à comprendre une gestion stricte des rendez-vous avec une métaphore ferroviaire : "vous êtes en avance, vous attendez votre train; vous êtes à l'heure et le train en retard, vous attendez le train; vous êtes en retard et le train est parti sans vous, vous prenez un billet pour le prochain".

ELIACHEFF BLAMÉE En son temps, Caroline Eliacheff avait clairement dit à France Culture que la mortalité des enfants est supérieure quand ils sont soignés par les généralistes. Ce qui est terrible puisque les enfants sont majoritairement et très vite massivement soignés par les généralistes dès la troisième année. Ses propos viennent d'être blâmés par l'Ordre (encore heureux !), mais ce qui est surtout intéressant, c'est de revoir les éléments du débat avec en particulier les études qui sous tendent cette affirmation, modèle de non pertinence scientifique par les biais non pris en compte. En fait, Caroline Eliacheff n'avait fait que reprendre à son compte en 2011 un débat qui faisait déjà rage en 2007 : le dossier comparaison généralistes-pédiatres en un seul fichier avec tous les liens pertinents.

EHPAD ET MPA Le MPA est la majoration de 5 € payée par madame Lacaisse pour tous les patients de plus de 85 ans à chaque acte (et bientôt plus de 80). D'ailleurs payée plus ou moins efficacement pour ceux qui vérifient. Facile : si vous triez vos factures par N° de sécu, les plus de 85 en 2013 sont ceux nés en 1928 et avant. En EHPAd c'est une autre chanson et des médecins reçoivent ce genre de réponse à leur facturation : "L'établissements se range à l'avis de la fédération hospitalière de France, dont il est adhérent, et qui insiste sur le fait que les dotations de soins, versée par l'assurance-maladie aux EHPAD pour faire face notamment au paiement des consultations des médecins traitant des résidants, n'ont pas été revalorisé à due concurrence des revalorisations octroyées nationalement par l'assurance-maladie aux médecins libéraux. Par conséquent, les établissement comme le nôtre ne sont pas en mesure de procéder au règlement des majorations, faute d'avoir obtenu à ce stade, le moindre crédit complémentaire pour honorer cette charge nouvelle". On se demande ce que fait le directeur si son fournisseur de pain augmente le prix du kilo ! Peut-être écrit-il au boulanger pour lui dire qu'il ne paiera pas plus.

COURS DE NEUROSCIENCE Attention, c'est du lourd pour le commun des mortels, même docteurs non neurologues : 2 gars 1 fille nous fait un cours de neurosciences appliquées absolument passionnant dans "T'as le look, cocognition...". Prenant un interne en médecine qui attend le bus et voit un polo à crocodile à 90 € dans une vitrine, il analyse les déterminants et les fonctions cérébrales en jeu pour décider d'acheter ou non. Bref, de la neurologie appliquée de grande qualité.

CERTIFICAT DÉCÈS L'Ordre des Médecins s'est penché sur les difficultés de rédaction des certificats de décès. Il en est résulté un document qui fait la leçon aux pouvoirs publics, rappelle l'obligation déontologique des médecins de réaliser aussi cette part de leur travail et annonce qu'il demande à Madame Lacaisse de mettre ces actes au remboursement (tout en rappelant indirectement que ce qui précède la rédaction du certificat se fait sur un patient administrativement et donc vis à vis de madame Lacaisse, encore en vie) : "Constats et certificats de décès à domicile ou sur site privé ou public : aspects éthiques et déontologiques". A vrai dire, l'Ordre n'apporte rien de nouveau sur le sujet ! On peut aussi s'intéresser au certificat de décès vu du côté du Docteur grâce à Armance dans "Toi le Gendarme..."

LE COIN DU CARABIN Sur Slate.fr, histoire de pénis et de testicules pour ceux qui veulent savoir qui a la plus grosse : "Monsieur, votre pénis est énorme !"

Pour tous ceux qui se sont déjà battu un jour avec un ordinateur réclamant la création d'un mot de passe "Créez votre mot de passe".

On n'a vraiment pas le droit de se moquer des vieux tremblants comme çà !

Rigolo et charmant : piou piou. Attention, pour les pas doués en langues étrangères, "constipado" veut dire enrhumé en espagnol !

La fermière rentre chez elle après un rendez-vous chez le gynéco. - Alors, qué qui t'a dit l'toubib ? - Ben qu' j'avions un christ aux ovaires ! - Nom de Diou, c'est l'bouquet !...toi qu'avait déjà l'diable au cul !

Deux amies, épouses de médecins, complètement bourrées rentrent chez elles en marchant. Comme elles ont beaucoup bu, elles ont donc très envie de faire pipi. Elles passent devant un cimetière. L'une suggère alors qu'elles pourraient se soulager derrière une pierre tombale. La première qui n'a rien pour s'essuyer décide de quitter son slip et de l'utiliser à cet effet et de le jeter ensuite.  Son amie qui ne veut pas abîmer ses sous-vêtements de luxe se trouve chanceuse de trouver un ruban sur une couronne de la tombe à coté et s'en sert pour s'essuyer. Puis elles rentrent à la maison. Le lendemain, le mari de la première téléphone au mari de la deuxième: Il va falloir que nous surveillons nos femmes, la mienne est rentrée sans culotte la nuit dernière. Oh ce n'est rien !!! La mienne est revenue avec une carte coincée entre les fesses disant : « De la part de tous les gars de la Gendarmerie de Bayonne, on ne t'oubliera jamais»

Dr Claude BRONNER
06 07 88 18 74
dr.cbronner@wanadoo.fr
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