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UG Zapping


par Claude Bronner

Article publié UG Zapping n° 93

Publié le : 4 août 2014

Espace Généraliste

04 AOUT 2014....N°93
PANIER DE SOINS AU MOIS D'AOÛT


POLITIQUE DE SANTÉ On ne peut pas dire que le ministère n'ait pas de politique de santé. Ce qui se trame pour donner de plus en plus de poids aux mutuelles (proches du parti au pouvoir, il faut bien le dire) en est une illustration. Lire à ce sujet le communiqué de presse du ministère et plus précisément le dossier de presse du 30 juin en attendant les 5 décrets qui fixeront les détails en plein mois d'août. Et la Contesse de Ségur espère bien en tirer un bénéfice politique en permettant à tous les français d'être remboursés à 100% d'un "panier de soins" dits indispensables, en gros tous les soins à part les médicaments à 15 et 30% et l'homéopathie. Quitte à donner un pouvoir important à des mutuelles, devenues obligatoires, qui jusqu'à présent ne se sont pas distingués par leur excellence. Ceux qui aiment les analyses saignantes gagneront à la lecture du blog de Christian Lehmann : "Tiers-payant généralisé chez le médecin: ce que cache l'effet d'annonce de Marisol Touraine".

NÉGOCIATION EN COURS La négociation sur les soins de proximité censée mieux organiser la coordination des intervenants médicaux autour du patients (et la rémunérer aussi !) a fait un grand pas en avant. Alors qu'elle était censée s'achever le 29 juillet 2014, sans doute par une longue nuit d'insomnie pour les négociateurs, on vient enfin le 23 juillet de se mettre d'accord sur la taille de la table et le format des sièges de la négociation. Ou presque. Mais c'est un progrès qui devrait aider à entrer dans les détails. Les choses sérieuses reprennent théoriquement le 11 septembre. Conformément à la demande de Marisol Touraine, l'objectif est d'aboutir à la généralisation des expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR) qui s'achèvent fin 2014 et de formaliser des modalités d'organisation du travail en équipe en ville, sans rêver toutefois, les moyens étant des plus contingentés (et pour le moment inconnus).

REVENUS EN HAUSSE en 2013 pour les généralistes, essentiellement via le paiement de la "Performance" (ROSP). Cette annonce, couplée à des propos d'Arnaud de Montebourg, a donné lieu à une réaction de la CARMF sous forme de communiqué le 16 juillet (Réponse à M. Montebourg) et surtout à une interview du président de la CARMF sur Pratis TV qui mérite que vous preniez les 13 mn nécessaires pour écouter ses propos clairs et documentés. On peut aussi lire les analyses d'une consoeur, Isabelle Luck, généraliste en Ile de France qui résume parfaitement le sentiment d'une grande partie des généralistes libéraux.

URGENCES DREES Le N° 889 de Etudes et Résultats de la Drees analyse en 7 pages le travail des urgences sous le titre "Urgences : la moitié des patients restent moins de deux heures, hormis ceux maintenus en observation". L'enquête analyse le recours aux urgences le mardi 11 juin 2013 de 52 000 patients. Une lecture attentive montre que la médecine de ville devrait logiquement régler les 3/4 des situations décrites si l'organisation du système de santé le favorisait, y compris une part non négligeable des situations de traumatologie qui restent le premier motif de consultation (36%). Une étude de la Drees serait utile pour voir quel pourcentage "restent moins de 2 heures" dans ce cas. 6 fois sur 10, c'est le patient ou son entourage non médical qui ont décidé d'aller aux urgences. Le motif financier, facilement mis en avant par les pouvoirs publics (le fameux tiers payant de la Contesse) est très marginal (2%), d'autant plus que seuls 7% % des patients n'ont pas de couverture complémentaire (et 13% n'ont pas documenté cette information). Enfin, l'absence du médecin traitant est citée dans 6% des cas comme motif.

INFIRMIÈRE ASSASSINÉE Une infirmière a été assassinée par jalousie de 2 coups de fusil par un patient qu'elle soignait depuis longtemps à Strasbourg. Une fois de plus, on est frappé de la distorsion de réaction des autorités (Ministère de la Santé) comparativement au meurtre d'un policier dans l'exercice de ses fonction. Là où le ministère de l'Intérieur soutient à juste titre ses ressortissants, on doit constater une fois de plus le mépris de la tutelle santé dans ces situations dramatiques. Les infirmiers s'en sont bien sûr émus et on lira par exemple cette émotion légitime sur le blog "aidersoigner" : "M comme...". On n'exige pas la Ministre à chaque enterrement, mais une réaction officielle de soutien serait la moindre des attitudes à attendre.

JUSTICE ORDINALE La Cour d'Assises a acquitté Nicolas Bonnemaison. Elle n'avait bien sûr pas à le mettre en prison ! Mais acquittement pur et simple ! Pour l'Ordre des Médecins, c'était simple aussi : radiation à vie. Cahuzac s'est pris 6 mois de suspension du même Ordre bien sourcilleux pour la réputation des médecins pour avoir montré qu'il était un médecin qui croyait savoir mentir, ce qui est une "qualité" que de nombreux patients attendent de leur médecin (et souvent ils ne sont pas déçus !), mais ne savait pas ! En son temps, Jean Carpentier avait pris un an pour un tract (voir plus loin les quelques lignes hommage à ce pionnier). La justice ordinale reste une justice d'exception avec tout ce qu'elle a de détestable, surtout quand elle vient se télescoper avec la justice tout court.

LEMORTON SUPERSTAR Catherine Lemorton, députée et pharmacienne n'en loupe pas une : elle a récemment accusé les généralistes de ne pas soigner les patients emprisonnés. C'est un peu fort de café compte tenu du fait que la loi, celle que votent justement les députés dont elle fait partie et qu'ils sont encore moins que les autres censés ignorer, a confié les soins en prison aux hôpitaux ! Marcel Garrigou Grandchamp, après l'avoir illustrée sur ses propos au sujet du tiers-payant sur Mediapart (Quand Lemorton «pète les plombs») en a fait un post illustré par vidéo qui donne tous les détails : "Salauds" de Généralistes !

ÉDITO DPC Pour ceux qui s'intéressent à la problématique DPC et qui n'ont pas vu le texte, l'auteur d'UG Zapping a rédigé un édito pour le JIM (Journal International de Médecine) essayant de faire le point sur le sujet en date du 28/06/2014. Quelques chiffres et commentaires sur un sujet qui n'a pas fini de faire couler de l'encre ou circuler des octets. Pour résumer, je m'auto-cite (!) pour vous donner envie de lire le reste : "Qui peut penser un instant que le médecin qui ne ferait pas au moins une formation au sein de ce dispositif serait, comme le définit le texte de loi, un « insuffisant » professionnel, et surtout que celui qui ferait une soirée de formation par an serait « suffisant » au plan formation et qualité professionnelle ?" (Texte complet en PDF).

CONVENTION MARSEILLE La FMF organise une "Convention" les vendredi 10 et samedi 11 octobre 2014 au Palais du Pharo à Marseille. Le sujet : "Ecrire ensemble la Convention Médicale" dont nous rêvons ! Pas de grands débats entre personnalités, mais des ateliers de travail permettant à chacun de participer à l'élaboration d'un texte conventionnel digne de ce nom, répartissant équitablement les droits et les devoirs entre médecins et assurances santé. On y parlera de tous les aspects de notre vie quotidienne de médecins libéraux : rémunération, secteurs d'exercices (un seul de préférence), formation, organisation des relations médecins-caisses, charges sociales, retraite... Le site de la FMF permet de découvrir ce Congrès, de s'inscrire et éventuellement de participer à un concours de vidéos.

GRIPPES ET ALERTES Les pathologies infectieuses sont bien tranquilles selon l'INVS et selon le RNSA les allergies sont plutôt en phase basse avant la montée de l'ambroisie en Rhône-Alpes à partir du 4 août ( voir le bulletin allergo-pollinique). Dans l'hémisphère Sud, notamment à La Réunion, la grippe sévit et semble plus importante que les années passées. Mais l'actualité, c'est bien sûr le ChikV (Chikunguya) qui sévit aux Antilles et finira tôt ou tard par toucher la métropole et surtout Ebola. Voir ci-dessous. La lettre de Didier Seiler, Mairie de Marseille, fait comme toujours le point sur les actualités voyages (juin 2014). Ebola : ça chauffe. Information à trouver sur le site du ministère.

CHIKUNGUYA SUPERSTAR Jamais à court d'un coup démagogique, la Contesse de Ségur a décidé de rembourser à 100 % les traitements (essentiellement le paracétamol), mais le mode d'emploi tarde. A 1,90 à 2,02 € la boite de 8 g et 0,50 € de franchise ! Lorsque l'essentiel de la population sera immunisée, ça ira mieux. En attendant, il faut surtout retenir qu'un patient infecté transmet le virus pendant 10 jours si un moustique déguste son sang et va ensuite contaminer quelqu'un d'autre. Donc répulsifs et moustiquaires sont le meilleur moyen de limiter la propagation. On peut lire à ce sujet les commentaires de William Loewenstein qui a adressé une carte à Jean-Yves Nau depuis St Barthelémy, et bien sûr l'information officielle sur le site du gouvernement. Une petite vidéo explique les symptômes du Chik, images à l'appui. On peut aussi se faire un rappel sur la dengue. Par rapport à la dengue, le chikunguya se caractérise par les douleurs articulaires marquées.

HAS ET SOMNIFÈRES Ce n'est pas une mouche tsé-tsé qui a piqué la HAS et plus particulièrement la Commission de la Transparence sur les somnifères. En effet, elle propose très énergiquement de ne plus rembourser les hypnotiques qu'à 15% au lieu de 65% comme le rapporte un communiqué de presse du 24 juillet. Il s'agit évidemment d'une mesure très discutable : une fois de plus, ce sont les plus en difficulté financière, en particulier ceux qui n'ont pas de complémentaires qui vont souffrir car quoiqu'en disent nos grands spécialistes, si au bout de quelques mois de somnifères on ne dort pas mieux que si on n'en avait jamais pris, la suppression est loin d'être simple tant l'insomnie est réelle à l'arrêt. La décision n'est toutefois pas prise tant, comme le dit si bien Jean-Yves Nau dans un post intitulé "Somnifères : il faudra désormais mettre la main au portefeuille pour dormir" "Un ministre y regarde généralement à deux fois avant de réveiller quatre millions d’électeurs dépendants qui, ces temps-ci, ont bien du mal à trouver le sommeil". On peut se reporter utilement au "Guide des traitement comportementaux et cognitifs de l'insomnie de l'adulte" réalisé par le département de médecine générale de la faculté de Bichat.

CARPENTIER JEAN Le Dr Jean Carpentier est décédé le 9 juillet 2014 à 78 ans. Il était certes connu par son tract "Apprenons à faire l'amour" distribué à la sortie de lycées en 1971, mais a surtout marqué la médecine française en étant le pionnier de la substitution aux opiacés avec la Buprénorphine (Temgésic) dans les années 1990 à une époque où le "tout sevrage" restait la règle de la prise en charge de la dépendance aux opiacés avec une substitution sauvage sous forme de vente massive de Néo-codion dans les pharmacies. Cette situation a amené le Subutex dans les pharmacies en 1996, donnant le départ à une prise en charge originale et efficace des patients dépendants à l'héroïne en médecine générale. On peut lire le papier de Jean-Yves Nau sur Slate.fr. Jean Carpentier a réussi quelques exploits rares : exclu du Parti Communiste, suspendu par l'Ordre des Médecins pendant un an pour son tract, réennuyé par l'Ordre pour la substitution, il est resté au service de ses patients avant tout.

DIU ET AINS Il n'est probablement pas inutile de rappeler la fameuse légende spécifiquement française sur la soi-disant contre indication entre anti-inflammatoires ou corticoïdes et stérilet. Oui, le stérilet supporte les AINS et c'est d'autant plus important que ceux-ci sont très efficaces dans les ménorragies. Pour les détails, voir un post de Martin Winckler : "La légende du DIU et des anti-inflammatoires".

CNAM ET NACO Madame Lacaisse a communiqué sur une étude d'après ses bases comparant AVK et NACO. Grange Blanche en a fait un post court "Surveillance en vie réelle des anticoagulants oraux (Cnamts et Ansm)" dont la conclusion résume parfaitement : "Donc je reste globalement sur la même position : pas meilleurs, pas pires que les AVK mais remarquablement plus chers, et sans antidote".

FIREFOX 22 PROBLÉMATIQUE Madame Lacaise a signalé quelques problèmes avec la prochaine version du navigateur Firefox 31 disponible à partir du 22 juillet. Elle a détecté, avec l'utilisation de cette nouvelle version, des cas d' impossibilité de lire la carte Vitale : message d’erreur « Le composant CNAM n’est pas actif sur le poste ». Diverses solutions sont mises en place. Un message sur Ameli Pro renvoie sur leurs propositions de solutions où une fois de plus, c'est plus complexe pour les Mac. On peut aussi ne pas se précipiter pour faire la mise à jour de Firefox sur le poste professionnel.

IVG EN HAUSSE En 2013, les IVG hospitalières ont augmenté de près de 5% selon la DREES qui publie "les interruptions volontaires de grossesse en 2012", mais avec un encadré pour l'évolution 2013. Cela représente presque 8500 IVG de plus. C'est évidemment une des conséquences sur la polémique sur les pilules qui a considérablement réduit leur utilisation. Ce fait est également attesté par une augmentation en 2013 de 18,9% des poses de stérilets facturées à l'assurance maladie (acte CCAM JKLD001 à 38,40 €). Pour l'implant (Nexplanon), on ne peut pas savoir puisque sa pose est sous facturée (QZLA004 à 14,47 € !) et donc réalisée en C ou CS. C'est le retrait qui a un code CCAM supérieur à l'acte : QZGA002 à 41,80 €. Voir la Nomenclature FMF du Généraliste en 2 pages.

TRAVAIL EN HAUTEUR Le travail en hauteur a une réglementation particulière et le médecin traitant risque d'être sollicité comme le montre cette lettre d'un chef d'établissement qui demande un certificat d'aptitude au travail en hauteur. Rappelons qu'évaluer une aptitude au travail est d'abord la tâche du médecin du travail. On peut consulter le dossier complet Bossons Futé qui précise une attention toute particulière à porter aux moins de 18 ans. Pour le médical, c'est en fait assez simple comme pour tous les certificats médicaux d'aptitude : si le candidat est en bonne santé, on peut signer l'aptitude. Il faut s'intéresser en particulier à l'équilibre, aux organes des sens et aux éventuels produits psychotropes.

GÉNÉRIQUES AND Co Intéressante étude rapportée par Perruche en Automne : "Burden of Changes in Pill Appearance for Patients Receiving Generic Cardiovascular Medications After Myocardial Infarction: Cohort and Nested Case–Control Studies". Elle montre, et c'est sans surprise pour les médecins, que de manière significative, les génériques sont un facteur d'arrêt de traitement (il s'agit ici de médicaments cardio-vasculaires) : "parmi 4573 arrêts de médicaments, un changement de forme et/ou de couleur le précède dans 524 cas, soit une fois tous les 14 arrêts. L’odd ratio de non maintien du traitement est de 1,34 pour un changement de couleur et de 1,66 pour un changement de forme. Cet article montre l’impact non négligeable de ces modifications d’apparences sur l’observance thérapeutique".

BACTÉRIURIE ASYMPTOMATIQUE Perruche en Automne nous rappelle, preuves à l'appui, dans un post intitulé "Le paternalisme asymétrique pour prescrire moins d’antibiotiques" qu'il ne faut pas traiter les bactériuries asymptomatiques, que les patients soient sondés ou non. A l'exception notable de la femme enceinte et avant une chirurgie urologique. Et comment fait-on pour ne pas traiter ? C'est simple comme bonjour : on ne fait pas d'ECBU quand il n'y a pas de signe clinique !

TÉLÉPHONE SOPHIA Jusqu’à présent, lorsque les infirmiers conseillers en santé appelaient les adhérents Sophia, le numéro de téléphone était masqué. Comme le filtrage des appels masqués se répand les appels des infirmiers conseillers en santé étaient régulièrement laissés sans réponse. Désormais, le numéro de Sophia est démasqué, et les adhérents voient s’afficher le 02 77 63 09 99. Si l’adhérent rappelle ce numéro, un message lui indique qu’il sera rappelé dans les prochains jours par le service en santé Sophia.

SITE REMPLAÇANTS Encore un site de remplaçants réalisé par des médecins remplaçants en Alsace, Franche-Comté, Rhône-Alpes et Guadeloupe qu'ils présentent ainsi : il s'appelle SOS Rempla (http://www.sosrempla.fr). Il est : gratuit, indépendant bien entendu (un des objectifs du site, se passer des industries du médical sans imposer une cotisation), très intuitif (2eme objectif : faciliter la mise en ligne d'annonces pour les médecins installés non habiles des sites compliqués "spameux" de la toile), et à vocation national (3eme objectif : aider nos jeunes remplaçants d'autres régions souhaitant concilier tourisme et remplacement (en période de Noel par exemple) à trouver des remplacements facilement). A tester.

PRIMOPRESCRIPTION MÉTHADONE La primo-prescription de Méthadone en ville est revenue à l'ordre du jour de la Commission des Stupéfiants et Psychotropes du 20 mars 2014. Ca ne fait finalement que 15 années qu'il en est question ! Il a fallu tout ce temps pour se rendre à l'évidence : l'étude Métaville a prouvé que les résultats de rétention en soins sont meilleurs en ville. Et encore, ils l'ont faite avec plein de précautions. Il est probable que sans ces précautions, ça aurait marché pareil ! Pour ceux qui voudraient entrer dans les détails, le compte-rendu de la Commission des Stupéfiants et Psychotropes du 20 mars 2014 est détaillé et informatif.

MSO OU MSAP Madame Lacaisse déploie actuellement une vague d'actions individuelles envers des médecins qui selon elle prescrivent trop d'arrêts de travail. Ne soyez donc pas surpris si vous en faites partie : il suffit pour cela d'avoir une activité importante qui génère une importante prescription d'arrêts comparé à vos confrères. C'est d'autant plus facile que la comparaison se fait avec la moyenne régionale : celui qui a le malheur d'avoir un cabinet dans un bassin d'emploi ouvrier y a vite droit malgré les textes qui exigent une "activité comparable". La FMF a détaillé explications et marche à suivre. En gros, Madame Lacaisse va proposer la MSO (Mise Sous Objectif) où c'est le médecin qui fait tout le travail et se met en situation de risque s'il n'atteint pas lesdits objectifs. En pratique, mieux vaut refuser la MSO et exiger la MSAP (Mise Sous Accord Préalable) où c'est le contrôle médical qui fait le travail en validant les arrêts de travail. L'expérience montre qu'ils sont incapables de dire non...et leur burn-out est garanti si quelques médecins se décident à solliciter systématiquement le contrôle médical.

BONS BLOGS Ne manquez pas le texte ET dessins de Lucile Gomez sur l'accouchement. Un petit film en anglais d'éducation thérapeutique : décidez avec sagesse, n'en faites pas trop et bougez...Si la gestion de l'enfance maltraitée et les questions que cela pose au médecin vous intéressent, le blog d'ASK "Allo maman bobo !" est pour vous.

LE COIN DU CARABIN Vous ne serez pas déçus par Lemorton superstar assaisonnée par XGB.

Deux petits piafs sympa : piaf 1 et piaf 2.

Petit cours de langue étrangère : en allemand, « moyen de contraception » se dit Schwangerschaftsverhütungsmittel. Autant dire que le temps que vous arriviez à le prononcez correctement, il est déjà trop tard !

Docteur,  demande l’épouse inquiète, mon mari peut-il encore faire l'amour maintenant qu'il a fait un infarctus ? Certainement  madame, répond le médecin, mais  uniquement avec vous, car il ne faut absolument plus qu'il s'excite.

Une femme d'âge mûr a une crise cardiaque, et se retrouve à l’hôpital. Sur la table d'opération, proche de la mort, elle vit une expérience. Elle voit Dieu et lui demande :"Mon heure est-elle arrivée? " Dieu lui répond: « Non, il te reste 43 ans, 2 mois et 8 jours. "À son réveil, elle décide de demeurer à l'hôpital, de se faire remonter le visage ,de faire une liposuccion, injecter du collagène dans les lèvres, faire refaire les seins et tout le reste. Après sa dernière opération, elle  sort de l'hôpital, traverse la rue et se fait renverser par un camion. Arrivée au ciel devant Dieu, elle lui demande furieuse :"C'est quoi ce  bordel ?  Il me semble que je devais vivre encore 40 ans et plus ! Pourquoi ne m’avez-vous pas fait éviter la trajectoire de ce camion? » Et Dieu répond:" Oh putain ! Je t’ai pas reconnu ! »

Dr Claude BRONNER
06 07 88 18 74
dr.cbronner@wanadoo.fr
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