UG Zapping n° 08

REVENUS DES GENERALISTES on va le dire simplement : les autorités espèrent bien que les généralistes sauront se satisfaire, pour leur augmentation tant attendue, d'une épidémie de grippe suffisamment intense pour les occuper et accessoirement, au prix d'une présence accrue, se payer par leur travail supplémentaire. A moins que les négociations conventionnelles qui se mettent en place n'aboutissent par miracle à des solutions satisfaisantes alors que cela a été impossible depuis 2005 ! En tout cas, le prix du généraliste reste à 3 C de l'heure pour nos autorités. C'est ce qui est proposé pour les vacations vaccination, c'est le tarif accordé en général aux régulateurs libéraux dans les centres 15. L'heure à 66 euros pour une entreprise libérale. A rapprocher de ce que vous payez en général à d'autres professions : avocats, notaires, garagistes, plombiers etc...Comparez, vous saurez ce que valent les études les plus longues en France.

CNAM ET NEGOCIATIONS La négociation se nourrit des contributions des uns et des autres. La CNAM vient de pondre un document qui trace les contours d'une nouvelle convention très ambitieuse tout en rappelant le peu de moyens disponibles pour la négocier. Une nouvelle convention négociée pour l'avenir par les syndicats reconus représentatifs en 2002, sur des bases 2001 ! Et qui exclut, par un petit codicille de la loi HPST, le tiers des généralistes qui a voté pour la FMF et Espace Généraliste en 2006. En clair : le législateur s'est donné la peine de se tirer une balle dans le pied en excluant par la loi un partenaire essentiel dans une négociation difficile ! Comprenne qui pourra.

AGITATION GRIPPE en attendant la grippe...Tel pourrait être le titre d'une pièce de théâtre qui oscille entre le drame et la farce selon les moments et les avis. Pour le moment, si on se réfère à ce qui se passe dans l'hémisphère Sud qui bénéficie des conditions hivernales favorables à sa propagation et voit la fin des vacances scolaires, on doit envoyer des moyens de réanimation supplémentaire parce que la virulence directe du virus est importante (ne pas manquer l'analyse d'Antone Flahaut). Le vaccin sera t'il le salut ? Rien n'est garanti avec un vaccin dont la date de mise en service et la sécurité sont tellement aléatoires qu'on a jugé utile d'exonérer les fabricants de leur responsabilité pénale en cas de pépins vaccinaux. On a aussi prolongé la péremption des stocks d'antiviraux et de masques. Les médecins (et les infirmières !) aimeraient bénéficier de la même protection dans leur travail quotidien ! En tout cas, la décision à priori de ne pas faire pratiquer du tout de vaccination par les généralistes en cabinets de ville (et donc aussi en visite) nous paraît plus technocratique et adaptée au mode de pensée et d'organisation de l'administration qu'aux besoins sanitaires...C'est en tout cas l'analyse d'Union Généraliste après lecture de la circulaire d'organisation de la vaccination signée conjointement Roselyne Bachelot et Brice Hortefeux.

GRIPPE ARRÊTS DE TRAVAIL En illustration, prenons l'exemple suivant : cette agitation a permis l'annonce d'une fermeture des écoles dès 3 cas dans une classe ! On imagine les conséquences dans nos consultations. Responsabilité du médecin : au moindre syndrome fébrile chez un enfant, qui va faire le diagnostic, avec quel certificat ? Ensuite, que dirons nous aux parents qui viendront nous voir pour demander un arrêt de travail parce "qu'ils n'ont pas d'autre solution pour garder les enfants" en bonne santé, mais obligés de rester à domicile pour cause de fermeture de classe ? Là encore pour une mesure qui n'a strictement pas prouvé son intérêt quand elle a été mise en oeuvre. Pour l'arrêt de travail en cas de grippe symptomatique, c'est simple : dans le questions réponses du site officiel on lit : "la durée maximale est à priori de 7 jours après le début des symptômes" On aimerait voir les références bibliographiques sur un document pour professionnels.

PENALITES FINANCIERES Et quelques armes de plus pour Madame Lacaisse pour taxer les médecins fraudeurs au JO. Nous avons isolé le texte s'appliquant aux libéraux pour une lecture rapide. On notera d'abord que sous le génériques très dur de "fraude" la loi met des choses aussi banales que ce qui était taxé d'abus et de fautes. A lire prendre le titre au mot, prescrire plus d'arrêts de travail que les voisins devient une fraude, ce qui est quand même un furieux abus de langage. Il y a intérêt à metre en musique de manière intelligente ces textes délirants dans une future convention médicale. En illustration, voici une fois de plus un exemple récent de contrôle. A noter notamment que de nombeux "délits" le deviennent d'après la loi quand ils sont commis "de manière répétée" et s'il est une notion qui mérite précision, c'est bien celle-ci.

GRIPPES ET ALERTES si l'hémisphère Sud (Nouvelle Calédonie, Réunion) est en phase épidémique avec des cas de SDRA (syndrome de détresse respiratoire aigü) d'origine virale apparement plus nombreux que dans la grippe saisonnière (voir blog d'Antoine Flahaut pour l'analyse), les marqueurs restent calmes en métropole. La semaine passée, 18% des peu nombreux prélèmements des vigies Grog étaient positifs. C'est peu, mais cela prouve la circulation du virus grippal même si ça n'affecte pas l'activité des généralistes. Une bonne information technique sur la vaccination se trouve sur par exemple sur infovac. Dans la presse (souvent étrangère) quelques articles intéressants sur ce qui se passe dans l'hémisphère Sud (article du Temps de Genève par exemple).

GRIPPE ET SYNDICALISME Propos un peu pervers, mais non dénués de pertinence de ce confrère : " je vais - enfin - pouvoir me venger de toutes ces humiliations de ces derenières années, de toutes ces coercitions, menaces, abandons...Cette pandémie m'en offre l'occasion inespérée. D'abord en rajouter dans les visions d'horreurs pandémiques universelles : ce ne sera pas trés difficile puisque nos responsables ont bien préparé le terrain, il suffira juste d'appuyer là où il faut. Ensuite introduire le doute sur les vaccinations faites ailleurs : délais entre vaccins différents, centres de vaccinations...les possibilité de confusion sont là, à notre main. Enfin je vais faire fermer de manière successive et itérative tous les établissements scolaires du secteur, les usines où il y a encore un peu de monde...Aaaaaaah...! LE pied ! Je vais devenir le roi...Et vous ?" Cher confrère, les genéralistes sont des gens responsables, que diable !

GRIPPE ET GROSSESSE Les femmes enceintes semblent sujettes à un risque particulier. C'est évidemment un souci pour elles et leur entourage. Au médecin généraliste d'expliquer patiemment les tenants et les aboutissants pour éviter un affolement inutile s'il n'y a pas de signes cliniques. Pour cela, les consignes officielles françaises sont affligeantes, mais comme souvent, le blog d'Antoine Flahaut vous apporte une information pertinente à partager. Pour la conduite pratique, les experts du CDC donnent quelques conseils aux patientes (en anglais) et préconisent (texte anglais préconisations CDC) le traitement systématique par Oseltamivir (5 jours) des femmes enceintes en cas de grippe suspectée (à plus forte raison avérée) et même traitement prophylactique de 10 jours en cas de contact étroit avec un grippé. Sur le site gouvernemental français, renvoi prudent des patients sur leur docteur, rien sur la grossesse dans les questions-réponses des professionnels, et en cherchant bien dans les recommandations, on vous conseille l'hospitalisation des femmes enceintes grippées. Ce n'est plus un parapluie, mais un chapiteau. En pratique, si vous voulez être utiles : signes grippaux chez une femme enceinte (qui plus est à mi grossesse), c'est Tamiflu immédiatement. Le reste est écran de fumée.

GRIPPE ET PRELEVEMENTS La médecine française est une médecine éminement scientifique ! Pas de traitement (surtout hospitalier) sans les prélèments idoines. Pourtant, pour la grippe, même si vous avez de bonnes raisons pour désirer un diagnostic étiologique étayé, vous n'avez que deux solutions : être médecin Grog ou avoir un bon copain qui l'est, ou hospitaliser votre patient. Dans l'absolu, ce n'est pas grave, puisque si vous voulez avoir une chance d'être efficace en traitant, il faut donner l'antiviral le plus tôt possible, donc sur signes cliniques (fièvre + signes respiratoires en dehors d'un autre diagnostic évident), avant toute confirmation. L'analyse de la balance bénéfice-risque reste de votre ressort et est très bien illustrée par l'exemple de la grossesse développé ci-dessus.

PHARMACIES OU GENDARMES Dans le Rhône, l'Ordre met à disposition la liste de pharmacies qui distribuent les masques, ce qui est probablement une forme plus intéressante de modalités de distribution que les gendarmeries ou les hôpitaux souvent mis à contribution en exigeant un déplacement parfois long du médecin. Pourquoi, ce qui est possible dans le 69 ne le serait pas partout ailleurs ?

SITE VACCINATIONS Ça date de 2007 et les financeurs sont publics : un site intéressant concernant les vaccinations qui donne de nombreuses informations, régulièrement mises à jour. Vous y trouverez comme il se doit facilement tous les liens utiles.

LIFTING AMELI Le site de madame Lacaisse a bénéficié d'un lifting. Leur annuaire devient de plus en plus performant. La saisie du seul nom suffit à la recherche s'il n'est pas trop courant. Un clic dans les résultats donne très facilement les coordonnées et notamment le téléphone.

MENTEUR OU INCOMPETENT? Un président de Conseil de l'Ordre (département du 62, Pas de Calais) écrit ceci à propos des CAPI dans l'édito de sa lettre ordinale : "On peut regretter le silence des syndicats sur ces dossiers de fond, peut-être devraient-ils y travailler un peu plutôt que de mener des "guéguerres" contre tel ou tel Directeur de CPAM qui ne fait qu'appliquer les règles conventionnnelles acceptées par ces mêmes syndicats. Peut-être existe t'il d'autres règles pour exister". Ce jugement d'un président d'ordre départemental sur l'action syndicale est d'autant plus de mauvaise foi ou d'incompétence qu'il s'applique d'abord à un syndicat qui est exclu de la table des négociations ! On est un peu surpris car ce même président a su dans le passé se montrer nettement moins Madamelacaissophile comme le montre cette interview.

DECONFITURE POUR CERISE Groupama s'était offusqué de ce qu'un médecin facturait un certificat de plusieurs pages destiné à un de ses assurés, assurant que ce n'était qu'une extraction de dossier, service à rendre gratuitement, code de déontologie à l'appui. A juste titre, Espace Généraliste était monté au créneau sur le sujet causant un préjudice terrible (!) à Groupama en mettant le sujet sur Internet. Cerise n'a rien trouvé de mieux que de porter plainte à l'Ordre contre le médecin, égalementle webmestre du site Espace Généraliste, qui avait signalé le cas. Pan dans la gueule dans un jugement ordinal logique, mais néanmoins important : non seulement Groupama a tort de porter plainte, mais en plus si la publication leur fait du tort, c'est de leur faute puisqu'ils n'ont rien fait pour que ça n'arrive plus.

MELANOME SOLEIL sont deux mots qui vont bien ensemble pour faire du mal comme nous le rappelle le Dr Hugues Raybaud dans sa lettre hebdomadaire destinée aux professionnels de santé de la Réunion. Il ne vous refusera sûrement pas une inscription (cliquez) à sa liste de diffusion et ça vous permettra de voyager dans l'Océan Indien ! En attendant, un petit rappel sur le mélanome ne peut pas faire de mal (notamment la séquence mnémotechnique ABCDE : asymétrie, bords, couleur, dimension, évolution et/ou élévation)

LES MOTS POUR LE DIRE C'est souvent dans la presse de province que les difficultés de l'avenir se dessinent le mieux comme dans cet article concernant la Corse du Sud qui demande de la jeunesse dans les professions de santé. Mais c'est aussi au décours d'une petite phrase que s'expriment les vérités profondes. Au sujet de la désaffection des jeunes pour la médecine générale, aventure vécue cet été par Guillemette Reveyron : "mon 4ème a eu l'heureuse idée en plein déménagement de nous emmener aux urgences de l'hôpital pour un syndrome appendiculaire. A une femme médecin revêtue d'un gilet SAMU en grosses lettres suffisantes, je précise que je suis médecin généraliste. Dans un effort visible pour me répondre quelque chose de gentil,elle me dit: "Oh, vous savez, on est tous passé par là..."

DENTISTES ET MEDECINS Souvent, les dentistes envoient au médecin traitant pour un arrêt de travail. C'est après tout une utilisation du parcours de soins qui peut se concevoir. Ils ont néanmoins parfaitement le droit de commander des formulaires d'arrêt de travail et de les utiliser comme le rappelle la convention des chirdents au paragraphe 4.1.4. Rappelons que les généralistes sont souvent amenés à prendre en charge les urgences dentaires ("allez voir votre médecin généraliste, je peux pas vous prendre"...) Les dentistes n'hésitent pas à solliciter les médecins traitants pour avis (et parapluie) en cas d'intervention chez les patients sous anticoagulants. C'est une pratique recommandée, mais la réponse est simple car les recommandations sont claires et en général une bonne hémostase permet de se passer de tout arrêt d'anticoagulation (après vérification qu'on ne dépasse pas 3 d'INR) et de tout passage temporaire compliqué aux héparines.

LE COIN DU CARABIN A ne pas manquer : Dany Mauro chante la grippe et le Tamiflu. Un peu lourd (2 Mo), mais vous ne regretterez pas le téléchargement.

Issu du forum des adhérents : "petite perle dans une lettre d'un hôpital, concernant un patient artéritique: "A noter que le test d'haleine montre que la cubitale à droite est probablement obstruée" . Pour ceux qui ne connaîtraient pas, il s'agit du test d'Allen. Un autre a répondu : "dans le style, j'avais acheté Via Voice dans le temps lointain du siècle précédent et le logiciel m'avait traduit "Mon cher Maurice" par "mon cher orifice !"

Et toujours, dans le cadre des certificats débiles, et bien d'actualité, ce retour de plusieurs médecins "Pour des patients turcs partant au pays en vacances un certificat par personne de non signe de grippe". Il paraît que ce sont les Bulgares qui le demandent pour ceux qui traversent le pays en voiture !

Entre voisines : « Carmen es-tu malade ? Je te le demande car j'ai vu sortir un docteur de chez toi ce matin » « Ecoute, hier matin j'ai vu sortir un militaire de chez toi et c'est pas pour autant que tu es en guerre, pas vrai ? »

Dr Claude BRONNER
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dr.cbronner@wanadoo.fr