UG Zapping n° 09

OVERDOSE H1N1

Cet UG Zapping est rédigé par le docteur Claude Bronner, co-président d'Union Généraliste. Il est envoyé à tous les médecins et à d'autres partenaires dont nous avons l'adresse de courriel. Notre annuaire est déclaré à la CNIL. Si vous ne voulez plus le recevoir, écrivez à dr.cbronner@wanadoo.fr . Union Généraliste est un nouveau syndicat de médecins généralistes qui réunit les syndicats Espace Généraliste et FMF Gé. Il est affilié à la FMF (Fédération des Médecins de France). Les statuts sont déposés, les bureaux et comité directeur constitués par fusion des deux structures . Le site d'Union Généraliste est actif sur http://www.uniongeneraliste.org/. Pour le passé, on peut toujours se reporter sur les sites des deux entités constituantes, Espace Généraliste et la FMF Gé.

MERCI H1N1 car la pandémie fait bouger les lignes et révèle la fragilité des experts, les difficultés quotidiennes des soignants, la langue de bois de certains, les incertitudes du vivant, la vanité d'une tentative de le maîtriser totalement. Si on jetait aux orties la langue de bois ? Les profesionnels de santé doivent-ils se vacciner quand le vaccin grippal va sortir ? Doivent-ils le promouvoir ? L'immunité naturelle acquise en quelques jours ne sera t'elle pas bénéfique ? La ministre sent bien que patients et médecins ont des doutes sur leur intérêt réel à se faire vacciner et s'inquiète pour son stock de 90 millions de vaccins et son dispositif de vaccination. L'expérience de l'hémisphère Sud montre que H1N1 pandémique est la plupart du temps bénin, merci à lui et espérons que ça dure. H1N1 tue parfois, mais on rappelle que ça arrive pour toutes les pathologies infectieuses considérées comme bégnignes par leur grande diffusion, et en premier la grippe saisonnière. Si on parlait de tout cela calmement ! A défaut de consignes claires et argumentées, à défaut de consensus d'experts, on va faire consensus professionnel : on continue comme on a toujours fait, mais en améliorant ce qui doit l'être (hygiène en particulier).

SITES GRIPPE Sur Internet il y a l'information et la communication officielle et bien sûr l'information et la communication off. Et c'est comme dans les festivals, l'off est souvent nettement plus fun que l'officiel ! En officiel, on se reportera sur les incontournables : Grog, INVS, Ministère. Mais ne loupez pas les off : Martin Winckler qui sait communiquer avec les patients, tout comme Dominique Dupagne sur Atoute avec des points pratiques souvent oubliés, Christian Lehmann avec son petit doigt sur la couture du pantalon, Antoine Flahaut toujours repris par les médias...Disons le tout net, le site du ministère est d'une indigence pratique confondante : l'abus du pdf et les renvois à des annexes et autres fiches sans mettre les liens Internet relève de la paresse !

TESTER H1N1 La grippe est une maladie infectieuse dont le diagnostic précis se fait par des tests de laboratoire, voire de dépistage rapide pour un premier aperçu. On peut bien comprendre qu'il est impensable de préciser le diagnostic étiologique chez des million d'IRA (infections respiratoires aigües) guérissant spontanément en quelques jours. Il est pourtant totalement effarant de constater qu'un médecin libéral ne dispose d'aucune possibilité de test biologique et que les hospitaliers les ont au compte goutte.

TRAITER LA GRIPPE On rappelle que le traitement des symptômes d'une grippe qui sont également ceux de toutes les pathologies ORL saisonnières (fièvre, céphalées, toux, courbatures, dyspnée, asthénie, rhinite, parfois vomissements et diarrhées...) est d'abord le traitement de la fièvre-douleurs-courbatures et que le paracétamol est le médicament de référence associé au confinement à domicile jusqu'à la fin des signes. La grippe dure en général une petite semaine. Et nécessite un arrêt de travail ou une éviction scolaire. La grippe n'étant pas une maladie à déclaration obligatoire, les parents sont tout à fait habilités à dire à l'enseignant que l'enfant reste à la maison sans donner le diagnostic et l'exigence d'un certificat pour déclarer la maladie et la guérison est déplacée. Comme nous ne disposons pas de tests de dépistage, il paraît illusoire de claironner des diagnostics de grippe H1N1, d'autant plus que lorsque nous disons au patient de rester chez lui, il a déjà largement éparpillé son virus. Quand vous soupçonnez fortement H1N1 (ou la grippe A ou B saisonnière), si les symptomes sont importants, la prescription de Tamiflu est tout à fait légitime, mais sa rapidité de mise en oeuvre est primordiale.

PREVENIR LA GRIPPE La contagion est simple et efficace : goutellettes ORL (d'ou les masques) et contact cutané (mains, bises et accolades), d'ou les conseils d'arrêter les embrassades et de frotter les mains à l'eau et au savon ou au soluté hydro-alcoolique. Bref, il y a du virus sur les mains, le sthéto, le tensiomètre, les billets de banque, les poignées de porte, le stylo, la carte vitale... Et tout ça en plus environ 24 heures avant les premiers signes cliniques ! Quant au médecin vacciné, s'il serre la main des patients, il transmettra encore du virus à moins de vraiment se laver les mains à chaque toucher de poignée de porte. Les mesures barrières diminuent la contagion, elles ne l'évitent pas. Peu de professionnels de ville mettent des masques FFP2 et les masques pour les patients se cantonnent à quelques entreprises paranoiaques. Les antiviraux en préventif sont réservés à quelques situations particulières à juger au cas par cas.

GRIPPES ET ENFANTS On trouve des indications actualisées sur le site du ministère. Sur leur fiche enfants de moins d'un an, le critère diagnostique (enfin, le critère de suspicion) est simple : température à plus de 39°. A moins de 6 mois, vous hospitalisez. A plus de 6 mois, quand ils vont bien, vous les laissez à la maison avec moultes précautions oratoires. Vous ne donnez pas de Tamiflu puisque la forme pédiatrique est indisponible en ville. Si vous avez la moindre raison de souhaiter un traitement antiviral, c'est hôpital ! Pour les plus de 1 an jusqu'à 40 kg, et ensuite pour les adultes, voici les posologies AMM : <15 kg : 30 mg deux fois par jour; > 15 kg à 23 kg : 45 mg deux fois par jour; > 23 kg à 40 kg : 60 mg deux fois par jour; > 40 kg : 75 mg deux fois par jour en sachant qu'en principe la pharmacie délivre des boites de 30, 40 et 75 mg qui permettent toutes les combinaisons. Si c'est nécessaire, la gélule peut être ouverte et la poudre diluée dans à peu près n'importe quoi, mais pas plus d'une cuillère à café de volume.

VACCINER H1N1 Si on veut que les patients soient éventuellement prêts pour la vaccination H1N1, il faut se dépêcher de liquider les vaccinations saisonnières, c'est à peu près la seule certitude que nous ayons. Est il pertinent de vacciner vite fait toute la population dans un immense élan civique destiné à éradiquer H1N1 pandémique comme la variole autrefois ? Les règles médicales (principe de précaution de mise au point d'un nouveau médicament tel ce vaccin) disent clairement non malgré toutes les affirmations contraires expertales, ministérielles, syndicales et ordinales. On relira avec bénéfice les avis du Haut Conseil de la Santé Publique. En tout cas dans l'état actuel de l'épidémie. Si la virulence s'avérait plus importante, ce serait évidement à revoir. Les médecins et leurs patients ne s'y trompent pas dans les sondages. Ils ne confondent pas vaccin pour personnes à risque et vaccin pour tous. Est il catastrophique qu'une grande partie de la population se crée une immunité naturelle de qualité ? Poser la question, c'est répondre, mais personne ne la pose. Et enfin, cerise sur le gâteau : les médecins sont ils prêts à perdre quelques moments précieux pour aller se faire vacciner dans un "centre" ? Non pour la plupart d'entre eux. Ne pas donner la possibilité aux médecins traitants de se vacciner eux même et de vacciner leurs patients à risque bloqués à domicile reste une décision incompréhensible et donc incomprise.

GRIPPE POMPE A FRIC Les médecins vont ruiner madame Lacaisse et se gaver avec la grippe disent les mauvaises langues. Sauf que les actes en plus, il faudra les faire et le burn out guette. Pour la vaccination pandémique, le travail sera quand même plus cool dans une équipe pléthorique. 3 C brut de l'heure pour un vrai médecin (66 €), la moitié pour un retraité ou un interne ! 14 € pour un étudiant en médecine ou un infirmier de 3 ème année. Pour les labos qui fabriquent les vaccins, les marchands de masques et de solutés, ça va bien, merci pour eux. Sans oublier tout ce beau monde qui se retrouve en colloque, comme celui du Clef organisé le 22 octobre avec participation de la Ministre et sponsors à gogo. Il ne vous en coutera que 198 € d'inscription et vous aurez droit à une belle brochette d'experts, des pauses café et un déjeuner. On aura évité le pire : laisser faire les vaccins par les médecins traitants. Plutôt que de payer des consultations à 22 € avec aussi une vaccination, voire permettre aux médecins installés d'organiser leurs propres séances de vaccination, la France a préféré monter une usine à gaz vaccinale qui va déraper pendant que les suisses font travailler leurs médecins, tout comme les anglais qui n'ont pas eu d'état d'âme à rajouter 6 € de rémunération par patient vacciné.

REQUISITIONS GRIPPE On a besoin de médecins pour vacciner. Comme on n'a voulu payer ces vaccinateurs ni en salaires (car il s'agit bel et bien d'un travail qui correspond à la définition du salariat), ni en honoraires en leur permettant de vacciner dans les cabinets libéraux (trop cher), on les réquisitionne sous prétexte de protection assurantielle. Cette réquisition est présentée comme une réquisition de volontaires, un peu comme le médecin qui va examiner un embastillé aux geôles. Volontaires, pourquoi pas. Mais si des préfets s'avisaient de vouloir réquisitionner des libéraux par manque de volontaires, ils peuvent s'attendre à de sérieuses difficultés. Faites remonter immédiatement toute tentative de cet ordre à la cellule juridique d'Union Généraliste. (N° dappel : 0 810 400 492)

GRIPPE ET TRACASSERIES Madame Lacaisse a décidé d'être à la hauteur de sa réputation : au moment où l'activité augmente pour cause de virus, elle exige que les médecins mettent à jour les ALD de milliers de patients. Actualisation prévue pour le 1er juillet 2008 d'après la loi, mais une fois de plus, comme ça n'arrangeait pas madame Lacaisse, on a repoussé. Et maintenant, sans aucue raison autre que son bon vouloir, patients et médecins sont sommés d'obtempérer pour le 31 décembre au plus tard. A cela, plusieurs réponses possibles : renvoyer une copie de l'ancien protocole avec la mention "sans changement", suggérer au médecin conseil qui ne soigne pas de grippés de faire le travail et de nous proposer sa version (c'est un examen conjoint) et enfin, convoquer le patient (il ne va pas discuter puisque madame Lacaisse lui a écrit) , faire le point de son ALD, coter C ALD (26 euros en échange d'une mise au point des objectifs thérapeutiques), et accessoirement rédiger aussi le protocole. On peut aussi se lancer dans le protocole Internet sur Ameli, mais ce sera pour le prochain Zapping ! A noter que les ALD post 2006 ne sont pas concernées.

PANIQUE GRIPPE Message d'un médecin (mais il illustre une situation courante) : "c'est mon deuxième cas. La maman se précipite à l'école pour récupérer son enfant qui a du mal à respirer et 41° de température. 5 mn après, il est dans mon cabinet, et sans avoir pris le moindre médicament, sa température est de 36°9, il ne présente aucun symptôme ! Je suppose qu'il a avalé de travers au repas de midi, ce qui l'a fait tousser, voire vomir, entrainant une panique monstre. Je me demande si j'ai bien fait de rassurer la maman : j'aurais dû lui dire qu'il avait bien la grippe. Elle aurait prévenu l'école, qui en aurait référé aussitôt au Préfet, qui aurait appelé la Ministre, qui en aurait référé au Président, afin que ce dernier puisse dire que ce n'est pas la peine de fermer cette école"...Message d'un autre médecin, retraité : "Au club de bridge, les femmes ne veulent plus nous faire la bise ... les hommes ne se serrent plus la main ... j'ai proposé, chaque fois que l'on touche une carte, que l'on se lava les mains avec une solution hydro-alcoolique pendant 30 secondes ... ils ont fait une drôle de tête. J'ai envie de proposer la même chose chez les commerçants avec les pièces de monnaie et les billets".