04 JUILLET 2010....N°29

"ENFIN FACE A DES GENS SENSES"

MERCI MAMAN ! Roselyne Bachelot a parlé aux footballeurs comme à des enfants ! Les médecins, eux, ont échappé aux propos maternels. Quoique...Après avoir ouvert son discours au Congrès de la Médecine Générale à Nice en soupirant devant les 2000 participants un "enfin face à des gens censés" que chacun pouvait comprendre et apprécier, elle a annoncé en maman tantôt sévère, tantôt bonne fille qu'elle arrachait deux lanières à son martinet anti médecins libéraux. Plus d'une année à nous expliquer que la déclaration de congés était un truc pas grave, que les travaux forcés en zone sous médicalisée étaient indispensables. Et voilà qu'elle annonce la suppression de ces deux mesures votées dans l'enthousiasme par les députés. On lira à ce sujet (et avec plaisir) la lettre de Galilée N° 130...La technique relève du sado-masochisme : on frappe fort d'abord en espérant un merci plein de gratitude à l'arrêt des coups !

C ou CS 23, TELETRANS STYLO LOURD Frédéric Van Roeckhegem a donné ordre à ses caisses de frapper durement les médecins qui font des actes à 23 €. Des lettres arrivent chez le médecins qui font du C à 23 : attention, on va vous sanctionner selon les règles conventionnelles. Pour les CS à 23, c'est encore plus simple : on ne rembourse pas les patients. Sur le plan strict du droit, la pratique du CS par les médecins qualifiés spécialistes en médecine générale est une position confortable, mais difficile à tenir longtemps face à des patients qui ne sont pas remboursés du tout. Elle nécessite une action juridique et Union Généraliste vous rédige vos courriers (commission de recours amiable, puis TASS). Si vous faites des CS et estimez devoir cesser pour ne pas pénaliser vos patients, nous vous rédigeons une lettre annonçant à madame Lacaisse que vous cessez contraint et forcé, passez à C 23 (qui lui est remboursé en DE) et réclamerez réparation devant les juridictions. Celle du C exige une réponse qui fait mal. Dans les deux cas, écrivez ici. Devant la violence des attaques de madame Lacaisse, il n'est plus temps de tergiverser. Foin des fermetures de cabinet et des grèves de télétrans quand ces actions ne sont pas massives. Ne nous faisons pas d'illusions, la seule action qui peut mettre un peu de raison est une réponse sur les prescriptions. 60% des médecins sont prêts à cela si madame Lacaisse ne cesse pas ses attaques selon une enquête réalisée en Alsace. Alors allons y. Montée en puissance pendant l'été et automne chaud pour ces gens qui ne nous respectent pas. Un exemple : le référentiel arrêts de travail cité un peu plus loin parle de 3 jours pour une gastro-entérite. C'est le moment de mettre 3 jours à toutes les gastro-entérites !

RIOLI NON, NON ET NON Le rapport Rioli, déjà cité dans UG Zapping N°27 est dans le collimateur des médecins puisqu'il propose ni plus ni moins que de donner une possibilité étendue de renouveler nos prescriptions au pharmacien pour en faire un succédané de médecin traitant sans parler de la prise en charge de multiples situations qui relèvent pour l'instant de la consultation médicale. On ne répétera jamais assez que ces possibilités de prise en charge sont probablement des solutions d'avenir, mais pas avant d'avoir clairement défini le rôle du médecin et donné les moyens pour l'assurer. Tiens, fâché pour fâché, lisez donc la dernière production de Jaddo. On y parle de pharmacie.

INDEMNISATION URPS (Errata) Dans le dernier Zapping, nous avons rappelé les textes de loi concernant les futures URPS (Unions Régionales des Professionnels de Santé) et noté le montant des indemnisations des élus à la fois dans la loi et sous forme d'un tableau. Sauf qu'il y avait une erreur par la confusion entre les demi-journées et les journées. Ainsi, l'indemnisation des médecins est doublée car elle passe de 12 à 24 C par journée, soit 528 €. C'était déjà le montant pour les indemnités au sein de la convention médicale. A rapprocher des 15 C (330 €) ou 15 CS (345 €) d'indemnisation des journées de formation conventionnelle. Nous actualisons le tableau comparatif des professions.

COLLEGE DE MEDECINE GENERALE Le Collège de la Médecine Générale est enfin né. 18 mois de gestation (presque celle d'un éléphant), 44 structures, des réunions à la pelle. Vous lirez avec profit un résumé bien fait dans le Généraliste. Le collège a lui même annoncé sa naissance par un communiqué. Cette structure est destinée à être l'interlocuteur scientifique des généralistes auprès des pouvoirs publics, le lieu d'élaboration des recommandations et des bonnes pratiques, le référent pour donner un avis à la HAS et autres organismes officiels.

REFERENTIEL ARRÊT DE TRAVAIL Illustration immédiate de l'utilité d'un collège opérationnel par un exemple pratique : madame Lacaisse fait utiliser actuellement par ses DAM (Délégués d'Assurance Maladie) un référentiel arrêts de travail surgi de nulle part dont l'objet est de donner des durées d'arrêt. Apprécions en passant la liste à la Prévert : lombalgies communes, ligament antérieur croisé du genou après chirurgie, canal carpien après chirurgie, dépression mineure, varices, gastro-entérite virale. Ce document, issu apparemment d'un avis de la HAS en 2009, publié en mars 2010 a pour seules références 3 sources anglaises et le trouver sur le site de la HAS relève de l'exploit. Voilà un document qui est censé hautement impacter notre pratique, un référentiel que madame Lacaisse entend rendre opposable, mais comme d'habitude sans se mouiller, et il est réalisé à la va comme je te pousse...

GRIPPES ET ALERTES Les allergies sont toujours d'actualité (RNSA et bulletin allergo-pollinique ). On rappelle aussi les liens vers GROG et INSERM. Mais l'événement grippe du mois est le BEH N°24-25-26 du 29 juin (sommaire) entièrement consacré au bilan de la grippe A en France. Le BEH complet se télécharge. Nos experts ont découvert avec surprise (!) que les virus sont facétieux : des cas plus graves que d'habitude réels (312 décès dont 49 sans facteurs de risque et 27 chez les moins de 15 ans), mais peu nombreux par rapport à l'énorme population touchée. Des patients asymptomatiques à la pelle (entre 7 et 15 millions de français touchés). L'hospitalisation de cas graves (réanimation) concerne 1334 patients. On ne sait toujours pas grand chose de l'état clinique initial des cas graves (des patients ayant une gripette le premier jour sont ils morts ?). On a appris par ailleurs que "Le site officiel consacré à la pandémie grippale a coûté 242 000 euros en seuls /"frais de référencement/" l'hiver dernier, une somme payée par le ministère de l'intérieur."

CONGRES NICE 2000 médecins à Nice au congrès de la médecine générale , c'est pas mal. A tout hasard, on signale aux participants que le FAF prend en charge les frais d'inscription au congrès (et à d'autres). Pour cela, il faut télécharger un document à remplir qui définit également les conditions : http://www.fafpm.org/telechargements_prises_en_charge_individuelles.html

MALADIE PROFESSIONNELLE Les aberrations administratives se ramassent à la pelle : depuis peu, chaque ligne d'une maladie professionnelle donne lieu à un dossier différent. Supposons qu'un patient souffre d'un canal carpien bilatéral et que ce soit d'origine professionnelle. Le médecin traitant fait un certificat médical attestant "canal carpien bilatéral". Chez madame Lacaisse, des administratifs, qui sont aussi des victimes, font une photocopie du dossier, notent sur l'un canal carpien droit et sur l'autre canal carpien gauche. Nous voilà parti avec deux dossiers différents, avec un N° différent et parfois un gestionnaire différent. Si jamais vous y ajoutez 2 épicondylites (tout ça fait partie du même tableau, le 57 !), cela générera 2 nouveaux dossiers. Ayez le malheur de rajouter quelques temps plus tard un résultat d'IRM qui parle de tendinopathie épitrochléenne et nous voilà avec 5 dossiers...Pendant ce temps, on se réunit au ministère pour plancher sur "la simplification administrative" ! En pratique, notez bien dans vos dossiers vos intitulés de pathologie et prenez la précaution de noter le N° de dossier, sinon c'est le burn-out assuré quand le patient vient avec 5 courriers peu clairs demandant tous quelque chose de différent...

HAS ET PROSTATE La HAS vient de publier une "analyse critique des articles issus des études ERSPC et PLCO publiés en mars 2009" à propos du dépistage du cancer de la prostate. Conclusion : il reste pertinent pour un médecin traitant de ne pas proposer le dépistage du cancer de la prostate par les PSA. Pour être simple, ces études ont une méthodologie très critiquable, ne prouvent pas l'intérêt en terme de mortalité et renforcent (même si la présentation les édulcore) ce qu'on savait des inconvénients majeurs du dépistage en terme d'effets secondaires du traitement souvent inutile mis en place. Résultat : il faudrait en fait étudier ces conséquences délétères du dépistage massif qui est réalisé sur le terrain pour écrire une véritable recommandation de l'utilisation des PSA. Dominique Dupagne, créateur de la page Internet "Touche pas à ma prostate" en a évidemment tiré un article bien documenté.

ETUDES PUBLIQUES Aux Etats Unis, publié par le JAMA, étude publique comparant Rosiglitazone et Pioglitazone. Le résultat est sans appel : le traitement avec la Rosiglitazone (Avandia et en association avec Metformine : Avandamet) est associée à 68% d’événements graves supplémentaires de type infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque ou décès comparé la Pioglitazone (Actos, avec Metformine Competact). Il s'agit des résultats d’une étude de cohorte observationnelle nationale, qui a traité près de 230.000 bénéficiaires âgés de 65 ans et plus (74 ans d’âge moyen) du programme MEDICARE, avec un recul de 3 ans. Il y a aussi des gens (Prescrire par exemple) qui disent qu'il vaut mieux laisser les glitazones totalement au vestiaire !

ANEMIES ET COCAINE Une jeune médecin de Strasbourg, Thi Anhthy CHU, vient de passer sa thèse en traitant d'un syndrome jamais décrit : des anémies pouvant être importantes chez des injecteurs de cocaïne liées tout simplement à la déplétion sanguine par injections répétées. La thèse complète peut-être téléchargée (30 Mo à cause des illustrations). Mais une version allégée est également disponible pour ceux que le sujet intéresse. Si vous avez connaissance d'un patient jeune, anémique avec bilan négatif, pensez à rechercher l'injection de cocaïne et faites le parler des saignements. Si le cas vous semble possible, merci de nous contacter.

PARCOURS POUR RIRE Le parcours de soins et sa gestion est une source intarissable d'énervement et d'histoires à dormir debout. Les patients changent de régime et les caisses, qui sont tout à fait capables d'écrire pour chaque acte en CS à chaque médecin et chaque patient concerné, dépensant au passage plus en timbre que l'euro du litige, se révèlent incapables de transférer le médecin traitant d'un organisme à l'autre. Tant de mauvaise foi, bien exprimée dans cet exemple, laisse dubitatif sur la capacité de madame Lacaisse à devenir un partenaire responsable. Raison de plus pour mettre la pression par tous les moyens afin de rendre une négociation équilibrée possible cet automne. De préférence avec des syndicats qui ne s'en laissent pas conter.

SECRET D'ETAT Gérard Maudrux, président de la CARMF a commis une lettre pour attirer notre attention sur un fait qu'il a découvert avec effarement : les avantages sociaux des médecins sont une arnaque ! Un libéral coûterait (au RSI qui seul donne les chiffres) 39 € par an contre 715 € pour un libéral autre et plus de 1000 € pour un salarié. Bien sûr que les médecins libéraux ne coûtent pas grand chose en moyenne en soins ambulatoires ! Entre actes gratuits, autodiagnostics, automédication avec échantillons et arrêts de travail en dernière extrémité, la facture ne peut-être que légère. Malheureusement, une fois de plus on est incapable de savoir ce que coûtent les médecins en hospitalisation.

DECRETS PSYCHOTHERAPIE Aux mois de mai et juin 2010 sont parus des textes qui définissent la pratique de la psychothérapie : qui a le droit de pratiquer la psychothérapie (décret titre), qui et comment s'afficher comme tel (arrêté inscription sur la liste) et comment se former (arrêté formation). Un tableau résume la formation indispensable selon la qualification de départ. Ainsi, un généraliste qui veut s'afficher comme psychothérapeute doit réaliser deux mois de stage, 100 heures de formation sur les théories se rapportant à la psychopathologie et 100 heures sur les principales approches. 5 ans de pratiques dispensent de la formation. Dans la notion d'omnipratique du médecin généraliste, rien n'interdit pour l'instant la pratique de C à visée psychologique tout comme le Cs du psychiatre peut donner lieu à psychothérapie. Certaines caisses s'attaquent aux médecins qui voient souvent leurs patients pour pratiquer des soins dans ce domaine et se permettent stupidement de les repérer en recherchant des consultations fréquentes sans prescription sans se poser la question de la pertinence médicale de la prise en charge. En cas de souci, contactez la cellule juridique d'Union Généraliste. Le problème de fond est évidemment le remboursement, question qui reste largement en suspens. Bref, des textes qui créent plus de problèmes qu'ils n'en résolvent.

LE COIN DU CARABIN Expression féroce et illustration sans concession sur le sort fait à la médecine générale. A déguster tranquillement : http://www.saga.medecin-generaliste.org/index.html

Un mauvais esprit, sans doute un peu âgé, fait une proposition à Élisabeth Hubert : "je pensais distraitement en pissant laborieusement, et après avoir enchainé les consultations sur un rythme de ouf  qu'en me posant une sonde vésicale à demeure , j'allais  pouvoir me libérer quelques minutes de plus pour un ou deux patients supplémentaires. Peut-être est-ce là le remède au manque de médecin , la sonde vésicale ?

On ne saurait trop conseiller à ce confrère et à tous ceux qui ont ou craignent d'avoir un souci de prostate (et bien sûr à leurs épouses et maîtresses) un coup d'oeil à ce diaporama de promotion du toucher rectal.

Un homme s'évade de prison après 15 ans. Il entre dans une maison pour voler de l'argent et un fusil. Il trouve un jeune couple au lit, ordonne à l'homme de sortir du lit et l'attache à une chaise. Il attache ensuite la femme au lit, se met dessus et l'embrasse dans le cou, puis se lève et s'en va dans la salle de bain. Le mari tout affolé en profite pour dire à sa femme : "Écoute ma chérie, c'est un évadé de prison, regarde ses vêtements. Cela doit faire longtemps qu'il n'a pas vu de femme. J'ai vu comment il t'embrassait dans le cou. S'il veut du sexe, ne résiste pas, fais ce qu'il veut. Donne-lui satisfaction même si ça te répugne, s'il se fâche, il peut nous tuer.   Sois forte chérie, je t'aime !". Sa femme lui répond : "Il ne m'embrassait pas dans le cou, il m'a chuchoté a l'oreille qu'il était gay, qu'il te trouvait de son goût et voulait savoir si on avait de la vaseline. Je lui ai dit oui, dans la salle de bain. Sois fort chéri... Je t'aime !"

Dr Claude BRONNER

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