ACTUALITE D'ETE Vacances certes, mais pas pour tous. D'abord, il y a les médecins qui soignent, et ils sont nombreux. Sur le plan professionnel, la rentrée et les négociations pour une nouvelle donne dans l'organisation médicale se préparent. Les syndicats ont déposés leurs listes électorales en vue des élections professionnelles des médecins pour le 29 septembre. Les derniers arbitrages se déroulent devant les tribunaux. Les messages se multiplient pour vous inciter à voter pour telle ou telle organisation. Pour notre part, on essaiera de ne pas trop en faire ! Elisabeth Hubert continue ses consultations et le ministère lance officiellement l'enquête de représentativité dont la clé de voûte sera d'ailleurs le résultat des élections.

GUERRE DES TARIFS Les médecins qui en ont assez qu'on se moque d'eux mettent tantôt CS (23 €), tantôt C (23 € aussi). Dans le cas du CS, madame Lacaisse a administrativement le choix entre considérer que c'est un C, rembourser et mettre l'euro de plus en DE, ce que font certaines caisses, ou ne pas rembourser du tout, ce que font de nombreuses caisses. Certaines mènent même campagne pour le changement de médecin traitant. Dans le cas du C, madame Lacaisse met l'euro supplémentaire en DE et rembourse. Mais de plus en plus, elle écrit au médecin pour le menacer des sanctions conventionnelles. La disproportion d'attitude est flagrante : d'un côté les médecins demandent un euro de plus aux patients qui en ont les moyens (et à eux seuls) avec en général une mutuelle qui prend en charge, de l'autre, tout de suite la Grosse Bertha avec le non remboursement et la menace sournoise dans les lettres. CA SUFFIT ! Frédéric van Roeckhegem se targue de bon résultats de maîtrise avec la médecine de ville : faisons exploser ces bons résultats puisque non seulement on ne les reconnaît pas (le C à 23 était acté pour le 1er juillet 2008 pour cela), mais en plus on nous pourrit la vie. C'est la guerre, OK, cessons de jouer avec nos frondes ridicules et sortons les canons à longue portée : le stylo lourd est le plus simple, celui qui nous pénalise le moins. La grêve et le déconventionnement sont la bombe atomique.

STYLO LOURD Chaque Zapping va vous donner des exemples de stylo lourd, et il y a de quoi faire (envoyez nous vos propositions). D'abord, cela ne s'appelle pas "stylo lourd" mais par exemple "suivons au plus près les pratiques de nos confrères hospitaliers". Exemples du jour

- si un patient demande les PSA, ne pas discuter une heure, les prescrire (on n'a pas dit qu'il faut les prescrire à celui qui ne les demande pas !)

- si Plavix (et non plus clopidogrel), alors IPP; si AINS, alors IPP

- si retard de règles après 40 ans, outre Beta HCG pensez à FSH, LH , oestradiol...

- si hypothyroïdie suspectée (fatigue, frilosité, etc.), ne pas hésiter à explorer d'emblée les  Ac anti-TPO (B 65 = 17.65 €) qui signerait une hypothyroïdie auto-immune

- si signes d'hyperthyroïdie (amaigrissement , asthénie,  insomnie, irritabilité, tremblements, diarrhées, tachycardie)  T3Ac anti-récepteurs à TSH (B 120 = 32.40 €), etc...

DMP NATIONAL Les annonces ne coûtent pas très cher et dans la torpeur estivale, Roselyne Bachelot nous remet une couche de DMP. Il paraît qu'en décembre (2010, c'est sûr !) ça va marcher au plan national. C'est comme l'arlésienne, on nous l'annonce pour bientôt mais l'essentiel n'est pas décidé: ce qu'on met dedans, comment on le met et surtout comment on l'exploite. Une pochette à document est totalement inexploitable, qu'elle soit papier ou en ligne. L'essentiel manque : qui fait la synthèse, la tient à jour, quels moyens met-on sur la table pour cela ? Même le sigle DMP ne dit pas la même chose pour tout le monde et on hésite pour le P entre patient, personnel ou partagé. On nous parle de million de dossiers, mais personne ne fait le bilan de leur contenu et encore moins de leur utilité réelle. La machine à fabriquer de la communication tourne à plein, la machine à communiquer entre médecins tourne à vide !

GENERALISTES MANAGER Pendant qu'en France on décourage les derniers généralistes installés de travailler et les jeunes de s'installer, en Grande Bretagne on réfléchit à transformer les généralistes en managers de la santé. Sans doute plus facile à proposer qu'à réaliser, cette proposition dénote néanmoins chez nos voisins anglais une analyse et un sens pratique bien mal partagé de ce côté de la Manche. Il est évident pour les anglais que ce n'est pas le généraliste en tant que tel qui serait manager, mais bien l'organisation à l'échelon de la médecine générale.

REMPLACANT ET CPS Posséder une CPS de remplaçant et l'utiliser relève encore aujourd'hui de l'héroïsme. C'est pourquoi, en cet été 2010, la plupart des médecins remplacés continuent à prêter leur CPS au remplaçant, assurant par là même un service que madame Lacaisse apprécie au point de vouloir nous taxer de 50 centimes par FSP (une FSP à traiter lui coûte 1,74 euros selon ses propres chiffres et elle nous paye 0,07 euros par FSE). Cela n'a pas empêché une caisse de demander et obtenir le remboursement de toutes les consultations pourtant réellement effectuées par le remplaçant, le tribunal considérant que le remplacé a méconnu les règles de tarification ! On espère bien qu'en bout de procédure on aboutira à un jugement plus "juste", mais il est bon que chacun sache qu'il se trouve en France des directeurs de caisse et des juges capables de cela. A bon entendeur...

GRIPPES ET ALERTES Premier cas H1N1 à La Réunion. Normal, c'est leur saison des grippes ! Le rapport de la mission parlementaire sur la grippe et sa gestion en 2009/2010 est paru. C'est un travail fouillé et complet. On parle beaucoup (3 cas répertoriés) des infections à hanta virus dans le nord est : syndrome grippal, myalgies, thrombopénie avec parfois des saignements, atteinte rénale avec protéinurie et hématurie, troubles de l'accommodation...Un bon résumé sur le site de la DGS permet de se faire une idée précise et lire les recommandations de prévention (en fait, il faut surtout y penser en cas de signes cliniques). Pour la situation courante actuelle, INSERM pour la pathologie infectieuse et RNSA et bulletin allergo-pollinique pour la saison allergique.

DIRECTIVES ANTICIPEES C'est un sujet de société majeur mal connu et pourtant important pour les médecins, et les médecins traitants en particulier. Ils ont à priori un rôle d'information, de conseil et de recueil de souhaits des patients. Une jeune consœur réalise son DES sur le sujet. Vous pouvez vraiment l'aider en remplissant son questionnaire en ligne : http://sites.google.com/site/goubetanne55/ et cela permet de réfléchir au sujet s'il est un peu nébuleux. La loi du 22 avril 2005 relatif au droit des patients met en place ces directives anticipées : le patient dit comment il veut être traité si son état de conscience est altéré. Ces directives doivent être réactualisées au plus tous les 3 ans. Elles peuvent mettre en place une personne de confiance qui décidera pour le patient. Elles ne s'imposent pas de façon absolue au médecin, mais l'aident bien à prendre sa décision. Tout ça mériterait une place particulière dans nos dossiers médicaux.

RELATION MEDECIN-PATIENT La thèse de 256 pages porte le titre : " La relation médecin-patient à l’ère de la médicalisation : point de vue de trois médecins généralistes et écrivains contemporains : Christian Lehmann, Luc Perino et Martin Winckler". C'est une thèse, rédigée par Elodie Malvezin, tout à fait passionnante et surprenante par son ton. Elle aurait indisposé une partie de son jury, raison de plus pour y jeter un œil (pour les pressés, les 5 pages de conclusion valent un clic immédiat !). Lecture obligatoire pour Elisabeth Hubert ! On y lit que le médecin généraliste est maltraité par ses maîtres, ses patients, l'État, madame Lacaisse et l'industrie pharmaceutique. Ça ne surprendra pas les lecteurs d'UG Zapping, mais quand c'est bien développé, argumenté et écrit, c'est plutôt à souligner.

PRIX CHIMIOTHERAPIE Les médicaments anticancéreux représentent plus du quart des dépenses de médicaments des hôpitaux (référence Inca 2009). Entre un financement dans le cadre de l'hospitalisation (T2A) et un remboursement par Madame Lacaisse en plus, il y a évidemment une grande différence. Ceux qui s'intéressent trouveront les bonnes questions et des abîmes de réflexion dans un papier de Jean François Pesty à propos de la suppression de 5 molécules anticancéreuses de la liste des médicaments onéreux (qui sont payés en plus), de l'intérêt de cette liste et du manque flagrant de référentiels.

CALENDRIER VACANCES C'est le moment de profiter des vacances et mettre à jour vos agendas pour les congés des années à venir. Le site du ministère de l'Éducation Nationale vous livre toutes les dates de vacances avec les zones jusqu’en 2013. Si vous êtes sur PC, cliquez sur “version imprimable”, et ensuite vous imprimez. Il est simple d’en faire un pdf avec un Mac (imprimer-pdf-enregistrer sous pdf).Vous pouvez même intégrer ces vacances à votre application planning iCal si vous êtes sur Mac en cliquant sur téléchargement (un seul, car ça installe les 3 ans d’un coup). Vous pouvez tout simplement télécharger le planning en cliquant sur ce lien.

LIBERAL PENALISE Voilà un remplaçant qui arrive en fin de délai pour faire sa thèse. Les Ordres appliquent la loi qui dit qu'on ne peut dépasser 3 ans après la fin de la formation : "tant que vous n'avez pas passé votre thèse, pas de remplacement !". Qu'à cela ne tienne, le remplaçant en question se fait embaucher à l'hôpital, et là, plus de problème de délai. A rajouter à la longue litanie des discriminations, évidement défavorables au monde libéral, entre l'hôpital et la ville.

CA CHAUFFE SUR LES VISITES On racle les fonds de tiroir du côté de madame Lacaisse. Elle fait tourner ses ordinateurs et repère les médecins qui font deux V+MD dans la même visite. Et exige les indus aux médecins. On rappelle les règles : pas de deuxième V+MD en EPHAD car c'est explicitement interdit par la NGAP. Par contre, dans les autres situations, si le MD est justifié, il n'y a aucune raison de ne pas le demander. Les articles de la NGAP sont totalement obsolètes et se contredisent. On a en particulier un article qui dit que le "C est la consultation au cabinet du médecin" et un autre qui dit que ledeuxième acte en visite est un C tout en ayant un V (qui a la même valeur que le C !) qui peut parfaitement se coter sans le MD. Si vous rencontrez le problème, allez au TASS. La cellule juridique d'Union Généraliste vous aide. Si vous êtes vraiment fâchés de cet acharnement débile et si votre patient est en ALD, prescrivez lui un bon de transport en ambulance pour venir au cabinet !

INCROYABLE MAIS VRAI La CPAM des Vosges a trouvé à Pont à Mousson un médecin qui tire plus vite que son ombre : il réussit à faire ses arrêts de travail plus vite avec Ameli qu'à la main ! C'est en tout cas ce qu'affirme la propagande de madame Lacaisse. Il doit y avoir une méthode spéciale réservée aux membres de la csmf (il est secrétaire adjoint de l'URML Lorraine, futur élu (4ème sur la liste) et sans doute membre éminent des commissions qui gèrent la Convention) car à Union généraliste, nous n'avons pas encore mis la main sur un médecin aussi doué.

DMP USB Jean-Jacques Fraslin, sur I-Med, tacle méchament le DMP USB, pur produit de députés déconnectés de la réalité, sauf à penser qu'il y a d'autres intérêts en jeu comme il l'explique avec des arguments convaincants. Mais pour le savoir, il faudra lire son papier.

RETRAIT DEXTROPROPOXYPHENE Le retrait du Dextropropoxyphène revient sur le devant de la scène selon un communiqué de l'AFSSAPS et il n'y en aura plus dans 15 mois. C'est un délai somme toute très court pour un médicament aussi utilisé. Il faut donc veiller à ne pas mettre en route de nouveaux traitements prolongés et en parler tranquillement avec les patients qui utilisent régulièrement cette molécule...

KAFKA ET SHADDOCKS encore et toujours. Avez vous connu cette intéressante situation décrite par un confrère ? "Je me permets de vous contacter pour vous faire part, à ma grande surprise, de la réponse du centre d'échanges informatisés de la CPAM. J'appelais pour comprendre pourquoi depuis peu je recevais un rejet des FSE d'AT systématique par courrier. L'explication : depuis le 1er Juillet, une nouvelle procédure est mise en place. Les règlements des FSE en AT sont systématiquement rejetés tant que l'AT n'a pas été accepté (réception du certificat du médecin, réception de la déclaration de l'employeur, et validation de l'arrêt ) autant dire 15 jours en moyenne. Il faut donc repasser la carte (donc revoir le patient), ou appeler le patient ou la caisse pour confirmer l'enregistrement, ou bloquer la FSE et l'envoyer au "pif" en espérant qu'elle tombe "à pic".Voilà une bonne manière d'écrémer des actes initiaux d'AT en jouant sur le manque de temps et de rigueur administrative des médecins". A suivre...

LE COIN DU CARABIN La phrase du jour : "Docteur, j'ai mal dans le bras depuis que l'anesthésiste m'a posé un caténaire dans le bras..."

Un vieux couple entre lentement chez McDonalds par une froide soirée d'hiver. Plusieurs clients les regardent avec admiration, se disant : "Quelle belle image. Ce vieux couple a dû passer à travers bien des épreuves, depuis au moins 60 ans qu'ils sont ensemble".  Le vieux monsieur se rend directement à la caisse, commande sans hésitation et paie le repas. Il pose son plateau sur la table. Il déballe un hamburger et le coupe précisément en deux, compte soigneusement les frites et en fait deux piles égales et pose une part devant sa femme. Il prend une gorgée de Coca-Cola, sa femme en fait autant. Il place le Coca-Cola entre les deux. Quand l'homme commence à manger sa partie de hamburger, les autres clients se disent :  "Les pauvres, ils ne peuvent acheter qu'un seul repas pour deux". Quand le vieux monsieur commence à manger les frites, un jeune homme se lève et s'approche de leur table. Un peu gêné, il leur offre poliment de leur acheter un autre repas.  Le monsieur lui dit que tout va bien et qu'ils sont habitués à tout partager. Puis les gens s'aperçoivent que la vieille dame n'a encore rien mangé. Elle reste assise, regardant son mari manger sa part en sirotant de temps à autre une gorgée de Coca-Cola.  Encore une fois le jeune homme les supplie de le laisser leur acheter un autre repas. Cette fois, c'est la vieille dame qui lui explique que ce n'est pas nécessaire, qu'ils sont habitués à tout partager.  Le vieux monsieur finit de manger et s'essuie la bouche, le jeune homme n'en peut plus. Il s'approche de leur table pour leur offrir encore une fois de la nourriture.  Après qu'ils aient une fois de plus poliment refusé, il demande à la vieille dame : - Madame, pourquoi ne mangez-vous pas ? Vous dites que vous partagez tout... - J'attends les dents...

Et une petite vidéo bien trash pour la route...

Dr Claude BRONNER

06 07 88 18 74

dr.cbronner@wanadoo.fr