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Le beurre, l’argent du beurre, et la crémière libérale

Publié le : 22 mars 2011

Ah ces méchants médecins libéraux qui se dorent la pilule au soleil pendant que les vieux agonisent dans leurs campagnes sous-médicalisées !

 

Le sujet est récurrent et chaque article publié sur les déserts médicaux reçoit son lot de commentaires poujadistes :

 

C’est nous qu’on paye, y’a qu’à les forcer à s’installer dans les campagnes, merde !

 

Les médecins libéraux font le dos rond face à ces rodomontades. Ils savent que le vrai problème est plus grave : les médecins ne s’installent plus en libéral, nulle part, pas plus en ville qu’à la campagne. La médecine libérale est un enfer doré qui conduit à un taux de suicide supérieur à celui de France-Télécom et fait fuir les jeunes diplômés. Même les médecins installés dévissent leur plaque avant d’atteindre 65 ans, âge légal de leur retraite.

 

Si je réagis aujourd’hui, c’est parce que ce discours est tenu dans Le Monde par un confrère, professeur des Universités et responsable du pôle santé d’un “think tank” en vue.

 

Autant lire des âneries sur ma profession sous la plume d’un quidam est désagréable mais excusable, autant cela devient insupportable quand c’est un confrère qui s’exprime et fait preuve à cette occasion d’une profonde méconnaissance de son sujet.

 

Il est impossible de conjuguer les avantages de différents systèmes sans en accepter les contraintes

Les médecins de ville sont des libéraux, c’est à dire qu’ils ne sont pas salariés. Il est faux de dire qu’ils sont payés par la collectivité. Certes, la collectivité, par un contrat appelé Convention, reverse les charges sociales prélevées sur les salaires sous forme de remboursement et solvabilise ainsi la clientèle des médecins. Mais les médecins ne sont pas plus payés par la collectivité que les peintres en bâtiment ou les garagistes ne le sont par les assureurs.

 

La productivité des libéraux est phénoménale

Les libéraux ont une caractéristique difficile à appréhender par un médecin salarié comme le Pr Camilleri : leur très forte productivité.

 

Le regretté Raymond Vilain, célèbre pour ses aphorismes, avait fait scandale il y a 40 ans en écrivant à propos de ses éminents confrères : Le seul plein-temps à l’hôpital, c’est le staphylocoque. Il avait refusé d’être professeur salarié exclusif pour garder une activité libérale à mi-temps.

 

À l’Assistance Publique de Paris, un médecin des hôpitaux ne consulte généralement pas plus de deux demi-journées par semaine. La “visite du patron” en salle est passée de mode. Les chefs de cliniques et les internes gèrent les problèmes quotidiens. L’occupation des huit autres demi-journées du professeur est souvent mystérieuse, même si je ne sous-estime pas la lourdeur des tâches administratives, la charge d’enseignement et la fonction de recherche. Je suis conscient de donner moi aussi dans le cliché, mais ceux qui connaissent ce milieu de l’intérieur savent à quel point la faible productivité de certains hospitalo-universitaires est problématique.

 

Loin de moi l’idée manichéenne du fonctionnaire paresseux opposé au bourreau de travail libéral. Les hommes ne sont pas en cause. C’est le système qui modèle les comportements. Le libéral cherche et trouve en permanence des astuces pour augmenter sa productivité. Le salarié a d’autres préoccupations, qualitatives notamment, tout aussi respectables.

 

Le mirage du salariat au tarif libéral conventionnel

Certaines mairies ont tenté de mettre en place des Centres de santé avec l’idée naïve que les honoraires perçus auprès des patients ou facturés à l’assurance maladie permettraient de payer les salaires des médecins.

 

Mauvaise idée. Le gouffre financier résultant de ce mirage a conduit ces centres à la faillite après avoir creusé le déficit de ces mairies imprudentes. Pourquoi ? Parce que la productivité de ces centres était beaucoup plus faible que celle des médecins libéraux. Un médecin libéral peut vivre avec une consultation à moins de 30 euros en travaillant beaucoup et sans perdre de temps. Il ne sait pas ce qu’est une réunion pendant ses heures de travail...

 

Un centre faisant travailler des médecins salariés voit leur productivité s’effondrer et des frais connexes grever son maigre budget.

 

Une consultation réalisée par un médecin salarié coûte 80 euros

Nous avons une idée précise du coût d’une consultation réalisée par un médecin salarié : la médecine du travail. Tout le monde connaît ces consultations systématiques financées par les employeurs. Elles sont proches d’une consultation de médecine générale standard : questionnement, examen, dialogue, courrier éventuel. L’ordonnance est remplacée par un court rapport dans une fiche. Or le coût d’une consultation en médecine du travail est de l’ordre de 80 euros. Si nous retranchons le bénéfice de la société commerciale qui emploie ces médecins, nous arrivons au chiffre de 70 euros.

 

Le calcul du coût d’une consultation en centre de santé aboutit à un chiffre équivalent, voire supérieur, d’où la non-viabilité de ces centres hors subvention.

 

Une consultation par un médecin salarié coûte donc trois fois plus cher que les 23 euros de la consultation conventionnée du médecin généraliste libéral. Par ailleurs, les médecins libéraux voient couramment 30 personnes par jour, et parfois bien plus. Un médecin salarié ne voit qu’exceptionnellement autant de patients.

 

Pour obtenir la production de soins de la médecine libérale avec des médecins salariés il faut tripler le budget que l’assurance maladie consacre à la médecine ambulatoire, et doubler le nombre de médecins libéraux. La France y est-elle prête ?

 

Seuls les salariés peuvent être affectés autoritairement à un poste de travail par leur employeur

Certains pensent comme le Pr Camilleri que ces arguments ne sont pas recevables et qu’il faut passer par des mesures coercitives pour contraindre les médecins libéraux à peupler les zones où il n’y a déjà plus ni commerces, ni postes, ni écoles.

 

Ils oublient un détail : on peut limiter l’installation dans les villes, mais ce n’est pas pour cela que les jeunes iront s’installer à la campagne. Ils préféreront remplacer ponctuellement ou régulièrement des médecins débordés ou souffrants. On peut restreindre l’installation dans certaines zones urbaines ou ensoleillées, mais on ne peut pas forcer les jeunes libéraux à s’installer là où ils ne veulent pas aller.

 

Des mesures coercitives n’auraient aucun impact sur les zones sous-médicalisées, et dépeupleraient les zones épargnées jusqu’ici par la désertification. Les postes salariés en maison de retraite ou à l’hôpital et les remplacements suffisent à absorber quasiment tous les médecins généralistes formés, et il faudra 10 ans pour corriger cette situation car c’est le temps nécessaire pour former un médecin. Les autres spécialités vivent une situation très proche.

 

L’existence de zone surmédicalisée est un mythe

Dernier point : il faut tordre le cou à l’idée qu’il existerait des zones surdotées et d’autres privées de médecins. Le désert est partout car les médecins libéraux ne s’installent plus nulle part. Certains arrondissements de Paris ont une densité de médecins généralistes inférieure à celle de départements ruraux. Il ne s’agit pas de déshabiller Pierre pour habiller Paul : tout le monde est en train de s’enrhumer.

 

 

La pyramide des âges de la médecine libérale (toutes spécialités) montre que l’âge moyen est élevé et que les maigres arrivées ne compensent pas les départs imminents (source CNOM).

 

Savez-vous pourquoi nous en sommes là ? Parce que les Ministres sont conseillés depuis 20 ans par une caste hospitalo-universitaire du calibre du Pr Camilleri, qui n’ont aucune connaissance de la médecine libérale ni de respect pour les praticiens de terrain. La médecine libérale n’a pas résisté à leur vision hospitalo-centrée de la médecine. Et il est trop tard pour revenir en arrière.

 

Si vous voulez restaurer un maillage géographique de médecins généralistes, de pédiatres, de chirurgiens, d’accoucheurs, c’est très simple : créez des postes de médecins fonctionnaires et lancez des appels à candidatures. Et il faudra ouvrir le portefeuille, car les hôpitaux ruraux, confrontés au même problème, n’attirent généralement que des médecins étrangers avec les maigres salaires proposés. Prévoyez de tripler au minimum le budget de la médecine libérale et de doubler les effectifs pour aboutir à la même “production” sanitaire. Prévoyez aussi dans l’environnement proche des commerces, une poste, une école, car tous les médecins ne sont pas célibataires et l’argent n’est pas tout.

 

Les médecins hospitalo-universitaires parisiens, maîtres de l’université, interlocuteurs exclusifs des ministres, ont eu la peau de la médecine libérale. Ils pourraient avoir la décence de cultiver la discrétion, face au désastre dont ils sont en grande partie responsables.

 


L’article original est en ligne à
http://www.atoute.org/n/article198.html

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