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Le projet FMF 2010 – 2015

Publié le : 24 août 2010

Editorial

Pour l’avènement d’une véritable démocratie médicale

Depuis 1945, le ministre décidait qui étaient les syndicats habilités à négocier pour les médecins libéraux. Avec la loi HPST, ce temps est révolu.

Fini le temps des conventions partisanes, validées par achats de signatures ou le temps des règlements conventionnels imposés par le ministre à des signataires timorés. A l’heure où la cohérence du système de santé court un réel danger, il est nécessaire que la représentativité, noyau fondateur de l’activité syndicale soit prise en considération.

A l’heure où il est nécessaire de mener une politique de santé forte et efficace il est temps de pouvoir compter sur des syndicats forts et représentatifs. Dans cette optique, la FMF réclame l’instillation d’une représentativité proportionnelle au sein des URPS, mesure plus démocratique que l’amendement Vasselle qui a privé l’intersyndicale majoritaire en 2006 de son droit d’opposition à la dernière convention.Cette proportionnelle permettrait à un syndicat majoritaire dans un collège d’émarger dans le Bureau de l’URPS.

Un financement spécifique des syndicats médicaux attribué aux organisations en fonction de leur représentativité, corollaire indispensable à cette mesure pour assurer aux syndicats représentatifs des médecins des moyens d’action efficaces et totalement transparents, comme pour n’importe quel syndicat professionnel, fait partie des revendications prioritaires de la FMF.

Les différentes spécialités de médecins libéraux pourront ainsi compter sur des porte-paroles qu’ils auront eux-mêmes mandatés auprès des ARS, pour peser sur la définition d’une organisation des soins, qui corresponde à leurs attentes dans chaque région.

Les syndicats qui gagneront les élections de septembre 2010 auront également la responsabilité de négocier le cadre conventionnel de tous les médecins libéraux.

D’où l’importance de choisir un syndicat libre de toute compromission et asservissement aux dictats de caisses qui délèguent aux médecins leurs tâches administratives pour mieux les contrôler par un harcèlement permanent.

Dans son programme la FMF propose des solutions réfléchies, pertinentes et pérennes pour une médecine libérale efficace pour la population, équilibrée, juste économiquement pour ses acteurs et sans effet délétère sur les finances publiques.

Ce programme est articulé autour de deux axes majeurs :

- rendre à la médecine libérale son attractivité en défendant la liberté : liberté d’installation, liberté tarifaire, liberté d’organiser une véritable coordination des soins, liberté de jouer un rôle dans une permanence des soins respectueuse du volontariat, liberté de prescrire en toute responsabilité, liberté de développer ses pratiques professionnelles au seul bénéfice de son patient. Tel est l’objectif essentiel que la FMF a mis au cœur de son action ;

- recentrer l’assurance maladie sur la seule prise en charge assurantielle du risque et négocier avec elle une véritable convention partenariale sur la base d’une gestion délocalisée des besoins : telles sont les missions que s’apprête à jouer la Fédération des Médecins de France dès l’issue des élections du 29 septembre 2010.

Syndicat pluridisciplinaire, la FMF souhaite enfin, par son combat fédérateur, mettre un coup d’arrêt à la balkanisation du syndicalisme médical. Convaincue que ce n’est pas en ordre dispersé que les médecins libéraux pourront faire face au rouleau compresseur de l’UNCAM, c’est avec ses trois collèges ouverts au débat mais unis autour des mêmes objectifs prioritaires qu’elle s’engage sur 12 propositions d’avenir.

Personne d’autre que vous ne doit décider de votre avenir.

Le 29 septembre 2009, votez en connaissance de cause.

Jean-Claude Régi, Pdt de la FMF • Djamel Dib, Pdt du Collège Spécialistes • Claude Bronner et Jean-Paul Hamon, Co Pdts du Collège des Généralistes

 

De la Fac à la CARMF le programme de la FMF en douze propositions

  1. Un apprentissage de la médecine libérale basé sur une mise en situation avec responsabilités dans le cadre de stages en médecine libérale
  2. Une augmentation significative des nominations de professeurs de médecine générale
  3. Une simplification immédiate des modalités d’installation par l’ouverture guichet unique à l’installation
  4. Une promotion du concept de « pôle santé » plus simple à réaliser dans l’immédiat que les maisons de santé afin de réorganiser rapidement le maillage entre les médecins libéraux sur la base de la démographie médicale actuelle et à venir.
  5. Une rémunération intégrant une CCAM clinique incluant des forfaits de structures.
  6. L’intégration immédiate d’une messagerie sécurisée simple et pragmatique pour la coordination et la continuité des soins à tous les logiciels métiers.
  7. Une permanence des soins organisée sur la base du seul volontariat pour les libéraux, avec régulation intégrale y compris pour l’hôpital.
  8. Le retour à une convention équilibrée pour régler les relations entre une assurance maladie qui abandonne sa position de censeur pour exercer son rôle d’assureur et des médecins libérés du harcèlement et responsabilisés au niveau de leur expertise acquise et en devenir.
  9. L’arrêt de la marchandisation du DPC grâce à une gestion intégrant la représentativité des syndicats de médecins et un chèque DPC rédigé en actions
  10. 10. L’institution du concept d’évolution de carrière tant en termes de responsabilités que de rémunération.
  11. 11. La facilitation de la fin de carrière par des allègements progressifs de charges proportionnels à un aménagement du rythme d’activité et la mise en place d’un système de transmission des cabinets médicaux via les URPS.
  12. La suppression de l’ASV avec conservation des droits acquis et son remplacement par un système de capitalisation.

De la Fac à la CARMF
Quelques verbatims sur la philosophie du programme de la FMF

Jean-Claude Regi : « Il y a quelque chose de pourri dans le royaume conventionnel. A l’heure où la cohérence du système de santé court un réel danger, il est nécessaire que la représentativité, noyau fondateur de l’activité syndicale soit prise en considération »

Jacques Marlein : « On ne gère pas une profession par la réquisition. La réquisition est un fiasco complet du système »

Jean-Paul Hamon : « Le système de la réquisition qui oblige les médecins à travailler jour et nuit revient à donner aux patients l’habitude d’une médecine pizza »

Pascal Charbonnel : « L’expérience de la PDS mise en place dans l’Essone démontre que lorsqu’on met tous les libéraux autour de la table, tout le monde est satisfait : médecins généralistes, spécialistes, patients et services d’urgence ».

Jean-Paul Hamon : « Il faut supprimer à l’UNCAM son pouvoir de trait de plume »

Jean-Claude Regi : « Il faut repenser globalement le disposition organisationnel de la médecine libérale. Or, les politiques n’apportent que des réponses conjoncturelles »

Pascal Charbonnel : « Le DPC est un formidable tremplin pour forcer les médecins à se parler et à créer une véritable union professionnelle ».

Jean-Paul Hamon : Il ne faut pas attendre que le DMP transforme les médecins en moines copistes. Il faut une messagerie sécurisée tout de suite dans les logiciels métiers. »

La formation des médecins

Une conviction : pour choisir la médecine libérale il faut la connaître. Il faut donc qu’elle soit enseignée sur le plan théorique et pratique en particulier dans les spécialités désertées par les étudiants.

Deux mesures phares :

- les stages en médecine libérale ;

- des nominations significatives de professeurs de médecine générale.

L’objectif est d’inscrire dans le cursus de formation une connaissance de l’exercice libéral acquis au contact du terrain.

Il existe déjà pour les internes en médecine générale deux semestres de stage dont un en situation d’autonomie.

Pour la FMF, les stages en zone démographiquement faible doivent être systématiquement aidés par un salaire doublé et une prise en charge du logement et des transports. C’est le cas en Corse et le succès de ces dispositions incite à les élargir à toutes les zones dans lesquelles la baisse de la démographie médicale devient alarmante.

En ce qui concerne les autres spécialités, la FMF défend le principe d’un an d’exercice en libéral intégré à la formation de tous les étudiants, y compris ceux qui se destinent à une carrière hospitalière. Cette disposition ferait certainement davantage pour la cohérence du système de soins en rapprochement ville / hôpital que tous les réseaux qui ont vu le jour ces 10 dernières années.

L’enseignement de la médecine générale doit enfin devenir une priorité. Un effort a été fait pour la titularisation des professeurs de médecine générale mais seulement 10 ont été nommés alors que 50 étaient attendus. Quant aux chefs de cliniques, leur nombre reste ridicule.

On ne peut plus continuer plus longtemps à demander davantage à la médecine générale tout en lui interdisant l’accès à des moyens accordés à d’autres spécialités en termes de formation. La titularisation doit être à la hauteur des attentes. C’est la mesure symboliquement forte qui coûtera le moins cher. Le fait que ce dossier soit devenu un dossier présidentiel est un signe positif. Il faut maintenant qu’il permette au ministère de Madame Pécresse de ne plus céder à la résistance des doyens pour ces titularisations. Le corps des maîtres de stage, élément-clé du dispositif pour la spécialité médecine générale, doit être conforté en termes de statut et de rémunération.

Installation des jeunes médecins

Une conviction : sans la restauration de l’attractivité de la pratique libérale, aucune mesure incitative et encore moins coercitive n’aura d’effet positif.

Deux mesures phare :

- le guichet unique à l’installation ;

- la réorganisation du maillage entre les médecins libéraux.

L’installation d’un plus grand nombre de jeunes médecins en exercice libéral est un enjeu de santé publique qui donne lieu à des propositions multiples.

Dans ces propositions, la facilitation des modalités d’installation n’est abordée que par des effets d’annonce d’aide financière à l’installation, allant jusqu’à 26 000 euros dans les régions désertées par les médecins.

Un leurre totalement inefficace voire contre productif s’il n’est précédé de la recherche des causes de cette désertification et suivi par des mesures concrètes au quotidien pour faire de la médecine libérale une profession d’avenir et éviter le décrochage des plaques dont la fréquence devient inquiétante.

Le parcours du combattant de la partie administrative de l’installation fait rarement l’objet de propositions car elle ne constitue pas un enjeu politico-médiatique majeur.

La problématique particulièrement complexe pour les candidats à l’installation est pourtant simple à résoudre administrativement.

La FMF demande qu’un guichet unique à l’installation soit rapidement mis en place pour simplifier le parcours actuel des innombrables inscriptions dans les différentes caisses, instances administratives et ordinales : CPAM, CNOM, URSSAF…

Concernant l’organisation territoriale de soins, différentes mesures font aujourd’hui débat. Elles doivent être validées à l’aune de la réalité de la médecine libérale et des aspirations de ceux qui la choisissent et dont la population a de plus en plus besoin.

Les mesures en vogue dans ce domaine sont pour l’essentiel :

- la création de maisons médicales multidisciplinaires ;

- l’incitation à l’implantation des internes dans les Régions « déficitaires ».

Si la FMF est favorable à la première, à partir du moment où les incitations ne glissent pas vers la coercition (en particulier que l’erreur de vouloir les corréler à des contraintes telles qu’une obligation de PDS), elle voit dans la seconde un risque d’inversion entre objectifs et moyens.

Concernant les Maisons Médicales Multidisciplinaires, ce qui compte avant tout ce n’est pas la réponse politique à l’inquiétude des populations et aux demandes des élus locaux et encore moins un projet immobilier dont les aléas à long terme ne sont pas compatibles avec un engagement libéral.

L’intérêt majeur des Maisons de Santé Multidisciplinaires est la mutualisation des moyens qui en est la raison d’être. La Maison Médicale Multidisciplinaire doit donc d’abord correspondre à un projet des professionnels locaux, médecins et paramédicaux. Et si le regroupement en un seul lieu n’est pas à exclure, il n’a de pertinence qu’adapté à ce projet.

C’est la raison pour laquelle la FMF privilégie la notion de « pôle de santé » plutôt que l’option « maison de santé ».

La mutualisation des moyens n’implique pas obligatoirement l’unité de lieu pour tous. Il existe déjà bien des réalisations de terrain basées sur un projet professionnel commun dont l’efficacité n’est plus à prouver. Ces réalisations doivent pouvoir bénéficier de soutiens équivalents à ceux des Maisons Médicales Multidisciplinaires telles qu’elles sont définies par les Autorités de Santé, le critère restant la pertinence du projet, qu’il soit existant ou à venir, spontané ou suscité.

Pôles de Santé, Maisons Médicales Multidisciplinaires, incitations financières à l’installation dans les régions déficitaires : quelles que soient les mesures envisagées elles doivent s’appliquer à l’ensemble des spécialités et non à la seule Médecine Générale.

Les disparités de la démographie médicale concernent en effet toutes les disciplines, et sont mêmes plus accentuées pour les spécialités que pour la médecine générale dans certaines régions. Porter l’effort uniquement sur la médecine générale, au prétexte que l’augmentation du nombre de médecins traitants pourrait à elle seule résoudre le problème de la démographie médicale, aboutirait à concentrer encore plus les spécialités en particulier cliniques dans les Régions « excédentaires » type Ile de France ou PACA et à les diluer encore plus dans les Régions « déficitaires » type Picardie ou Centre. Ce qui induirait dans les deux cas des dysfonctionnements supplémentaires considérables dans la coordination des soins.

Pour conclure sur ce chapitre, la FMF met en garde contre l’illusion que le rétablissement de l’attractivité du métier puisse passer uniquement par une politique de répartition de l’offre de soins et de la mutualisation des moyens, quelle que soit l’ampleur de celle-ci.

Aucune aide ni aucune incitation n’inversera la chute du nombre d’installations en médecine libérale sans l’arrêt d’une politique de coercition réglementaire inconsidérée qui s’exprime dans un harcèlement permanent des médecins par les caisses et sans un accès à un revenu lié à nos qualifications et à nos responsabilités : deux préalables incontournables pour rendre à la médecine libérale une attractivité qu’elle a totalement perdu.

L’exercice médical libéral

Une conviction : il n’y a pas d’issue pour la médecine libérale en dehors d’une restauration de la liberté d’exercice pour les médecins … .

Quatre mesures phare :

- une rémunération intégrant une CCAM clinique incluant des forfaits de structures ;

- une messagerie sécurisée simple et pragmatique pour la coordination et la continuité des soins ;

- une permanence des soins organisée sur la base du seul volontariat pour les libéraux, avec régulation intégrale y compris pour l’hôpital ;

- le retour à une convention équilibrée pour régler les relations entre une assurance maladie qui abandonne sa position de censeur pour exercer son rôle d’assureur et des médecins libérés du harcèlement et responsabilisés au niveau de leur expertise acquise et en devenir.

 

1. Rémunération, CCAM clinique et forfaits de structure

Aucune mesure n’arrêtera la désertification médicale dans les villes comme dans les campagnes sans le rétablissement de la juste rémunération du travail médical tenant compte des qualifications, contraintes, responsabilités et statut du médecin libéral.

- La profession de médecin correspond à un niveau bac + 9.

- Elle a une triple responsabilité devant la juridiction professionnelle, au civil et au pénal.

- Le revenu n’atteint en moyenne que 50% des honoraires, proportion en décroissance constante.

- De 2002 à 2006 il a diminué de 4% par rapport à l’inflation pour les généralistes, et a stagné pour les spécialistes. Il est loin derrière celui de pays comparables, Grande-Bretagne, Allemagne, Pays-Bas puisque la moyenne de rémunération d’un médecin généraliste en Europe est de 32 euros alors qu’elle n’est que de 23 euros en France (dont 1 euro virtuel).

La rémunération est fixée sur la base d’une CCAM technique qui ne saurait à elle seule constituer une juste définition de la valeur de l’acte médical. La FMF défend une rémunération intégrant sur des critères objectifs, évaluables, quantifiables et reproductibles une CCAM clinique. Cette CCAM clinique doit intégrer :

- Une tarification forfaitaire automatiquement indexée sur le coût de la vie incluant les charges de structure (loyer, EDF, gaz) et de fonctionnement (secrétariat, entretien, assurances, frais de gestion) liés à l’environnement du Cabinet ;

- les modificateurs, identiques pour tous les médecins, liés aux circonstances de la consultation (frais de déplacements, majoration pour acte d’urgence, jours fériés ou nuit,) ;

- le travail médical et les ressources mobilisées pour prendre en charge le patient ;

- la rémunération des temps médicaux en fonction de la spécificité du patient : accueil connu/inconnu, simple/complexe ; examen clinique de contrôle, pour mono ou pluripathologies simples ou lourdes, annonce de diagnostic difficile, entretien psychiatrie ; choix et explication de la paraclinique ; choix explique de la prescription ou de l’absence de prescription.

Ce n’est qu’à cette condition que le dépeçage de la consultation rejeté vigoureusement par l’ensemble des médecins libéraux deviendra maîtrisable.

Aujourd’hui l’ONDAM, instrument en principe utilisé pour gérer l’évolution de la rémunération des médecins libéraux, fonctionne comme une machine à différer perpétuellement les augmentations, principalement pour deux raisons :

- une partie du budget hospitalier de l’assurance-maladie se fait hors ONDAM (en particulier les MIGACS). La part de l’ONDAM de ville se calcule alors sur une base 100 quand le budget réel de l’assurance-maladie est sur une base 120, et se trouve ainsi majorée artificiellement de 20 %.

- Toutes les prescriptions hospitalières délivrées en ville (pharmacie, examens, transports, auxiliaires médicaux, etc …) sont comptabilisées sur l’ONDAM de ville.

Le calcul des ONDAM successifs ne tient compte ni des prescriptions hospitalières comptabilisées anormalement avec la médecine de ville (23% des prescriptions de pharmacie en 2007 selon une étude de la CNAM), ni des MIGAC qui permettent au secteur hospitalier de dépasser largement son ONDAM (près de 6 milliards d’euros en 2007, ce qui représente 4,14% de l’ONDAM 2007 à rapprocher des honoraires libéraux : 3,6% pour les généralistes et 6,3% pour les spécialistes !).

Cette distorsion pèse lourdement sur l’augmentation des honoraires des médecins libéraux conditionnée ces dernières années par le fait que l’ONDAM de ville ne dépassait pas un certain seuil alors que les fonds hospitaliers hors-ONDAM et les prescriptions hospitalières « externalisées » en ville avaient une croissance exponentielle.

Autrement dit les honoraires des médecins libéraux ne sont pas augmentés parce que les dépenses hospitalières augmentent trop !

Un tel dispositif ne peut évidemment perdurer sans faire jeter l’éponge à de plus en plus de confrères.

La FMF demande de toute urgence que :

- l’assiette de l’ONDAM soit corrigée et stabilisée ;

- le remplacement des N° ADELI par l’immatriculation RPPS, qui permet l’identification des prescripteurs hospitaliers, soit réalisé.

Pour les Spécialistes en médecine générale, la reconnaissance, y compris conventionnelle et tarifaire, de leur Spécialité par le Président de la République ne peut se comprendre, faute d’être ressentie comme une duperie, que comme l’application au 01-01-11, de l’ensemble de la nomenclature spécialisée et pas seulement de la lettre-clé CS, de façon absolument analogue aux autres spécialistes.

Pour ce qui est des moyens d’atteindre cet objectif de revalorisation justifiée la FMF propose :

- la déconnection partielle du paiement des honoraires et de leur remboursement à l’initiative des patients ;

- le forfait patient pour rémunérer en particulier les tâches médico-administratives du médecin-traitant, dans le cadre d’une coordination régulée des soins ;

- un forfait de structure pour favoriser la mutualisation de tâches administratives pures et / ou l’emploi de personnel ;

- En cas de mise en place d’actions de santé publique sous l’impulsion des pouvoirs publics (type dépistage organisé), l’association de la profession par ses structures représentatives dès l’origine du projet, avec négociation tant des conditions de réalisation que de la rémunération des médecins participants.

Enfin la FMF s’élève contre tout paiement à la performance de type CAPI qui introduit un conflit d’intérêt entre la rémunération du médecin et le remboursement du patient et oriente les soins dans la direction purement économique décrétée par les autorités de tutelle.

Crise ou pas, dans les 10 ans à venir, il se libérera plus de postes de médecins salariés que ne seront reçus de nouveaux diplômés et à terme la médecine libérale disparaîtra. Si le salariat reste globalement plus attractif que l’activité libérale en termes de revenu, de temps de travail et de statut, l’hémorragie actuelle ne cessera pas.

Des propositions concrètes pouvant être réalisées immédiatement à coût constant sinon inférieur sont possibles par le recentrage de chaque acteur du système de santé sur leurs fonctions propres.

Ainsi, la FMF s’oppose aux transferts de tâches incombant aux médecins vers des professionnels de santé non formés au diagnostic de pathologies sous-jacentes, au dépistage et au suivi des patients. La FMF propose au contraire que les médecins, soulagés de tâches administratives qui ne cessent de leur être transférées par les caisses récupèrent ainsi du temps médical. Ce temps médical libéré serait alors consacré au volet prévention (vaccinations, évaluation des facteurs de risque, dépistages, contraception…), dans le cadre d’une consultation annuelle de prévention individuelle globale liée au forfait patient du médecin traitant et rémunérée sur la base de 2,5 C.

La FMF souhaite également la mise en place d’une CCAM clinique qui vienne compléter rapidement la CCAM technique permettant une réelle valeur des actes et intégrant le coût de la pratique.

 

 

2. La coordination des soins tout de suite par messagerie médicale sécurisée.

Tout le monde sait à quel point le DMP est une entreprise technocratique, compliquée et onéreuse. Les reculs successifs en France, les échecs à l’étranger (encore récemment au Québec) sont là pour en attester.

Néanmoins les médecins sont intéressés par la coordination électronique des soins et les médecins « de proximité » en premier lieu, pour qui l’exhaustivité et la rapidité de l’information sont décisives.

C’est dire qu’à partir du moment où le dispositif choisi ne serait pas grevé par une charge de travail bénévole supplémentaire, par des pénalisations arbitraires (abrogation de l’art. 162-1-14 du CSS) ou par un surcoût de fonctionnement, sa perspective serait bien accueillie.

Mais de toute évidence elle est encore lointaine et les médecins libéraux ont d’ores et déjà besoin d’une communication moderne et efficace entre eux et avec l’hôpital. Or celle-ci existe et fonctionne déjà parfaitement dans beaucoup de cabinets sous la forme de messagerie électronique sécurisée pour un coût de fonctionnement très modeste.

En attendant le déploiement d’un système complet de DMP tel que prévu dans la loi, la FMF souhaite l’homologation et l’extension rapide de cette solution intermédiaire, en tout état de cause prélude utile aux mises en place ultérieures.

Un programme spécifique de développement de la télémédecine et de la téléradiologie qui serait par ailleurs un plus pour la médecine de ville pourrait voir le jour à partir de la mise en place de cette messagerie sécurisée.

3. La Permanence des soins sur la base du seul volontariat

Dans la situation actuelle de démotivation extrême de l’exercice et de la situation de la démographie médicale, deux règles intangibles sont à observer dans ce domaine extrêmement sensible en rupture avec de nombreuses erreurs passées :

- la première est le respect absolu du volontariat ;

- la seconde est la dissociation de la nuit (20 h. / 08 h.) de la PDS des week-ends et jours fériés.

En préalable à toute organisation, une étude de besoins est nécessaire localement, afin d’adapter les solutions à chaque territoire de santé grâce aux nombreux outils disponibles, et non pas imposer un modèle unique national. En termes de temps de travail , une étude récente de la DREES l’évalue entre 1100 et 3500 heures annuelles (en reconnaissant ne pas inclure une partie des tâches non curatives) contre 2130 pour les cadres d’Etat-major d’entreprises, 1870 pour les cadres supérieurs et 2180 pour les médecins hospitaliers.

La FMF réaffirme qu’on ne peut tout simplement pas exiger de ceux qui assurent déjà une telle continuité des soins de jour de ne pas dormir la nuit ni d’avoir des jours de repos.

Une PDS à nouveau rendue obligatoire ne peut avoir pour effet que la fuite des jeunes médecins vers une carrière de salarié et l’incitation des médecins en fin de carrière à dévisser prématurément leur plaque. La preuve en est que l’échec des mesures prises en 2006 pour l’installation en zone défavorisée tient en grande partie à ce que l’obligation de PDS a été inopportunément associée à la mesure incitative (C majorée de 20 %).

Concernant la dissociation de la nuit et des week-ends et jours fériés, tous les rapports ont montré que la moyenne des appels dans entre 0 h. / 08 h. était de 17 par nuit et par département (rapports Berland et Boënnec).

Lorsque des volontaires se font connaître pour en assurer la prise en charge, rien n’empêche d’intégrer même cet horaire de nuit profonde à la PDS, si les besoins existent. Mais dans le cas contraire, un système alternatif doit être mis en place, à base de régulation par le 15 et de transport des patients vers les SAU par ambulance ou VSL ou bien de visites à domicile sécurisées par un médecin recruté pour ce service et disposant d’un véhicule de fonction et d’un chauffeur-accompagnateur.

Fonctionnant à temps plein sur de grands secteurs, ce système, déjà pratiqué dans plusieurs départements, est d’un coût équivalent ou à peine plus élevé que le maintien de plusieurs dizaines de médecins d’astreinte pour 17 appels par nuit. Il a en outre le grand avantage, une fois l’épouvantail de la nuit profonde retiré, de faciliter grandement le volontariat pour la PDS des week-ends, jours fériés et soirées 20 h. / 24 h.

Pour cette dernière plage horaire de soirée, l’expérience montre qu’on trouve la plupart du temps des volontaires, notamment par l’aménagement de lieux de consultation spécifiques type MMG, sécurisés, régulés et avec dispositifs d’acheminement éventuel des patients sur d’assez grands secteurs. Aux pouvoirs publics d’être cohérents avec leurs choix !

En marge de ce volontariat et pour mettre fin à la gestion actuelle de la PDS par la réquisition préfectorale sans motivation de réelle nécessité qui persiste encore dans quelques départements et constitue localement un repoussoir amplifié, la FMF propose de :

- garantir le statut assurantiel du médecin effecteur de PDS, mission de service public, à l’instar de ce qui a été fait pour les régulateurs libéraux ;

- instituer une régulation totale de la PDS y compris à l’hôpital (250 € le passage en SAU, dont 80 % relevant du soin ambulatoire et 80 % s’effectuant aux heures et jours ouvrables des cabinets de ville).

4. la restauration de l’esprit conventionnel

M. BURON, ministre du Général De Gaulle, qualifiait la convention qu’il était chargé de promouvoir de « contrat entre la Nation et les médecins ». Force est de constater qu’au fil des ans, du fait de l’arbitraire de la représentativité syndicale et de l’intéressement matériel du ou des syndicats signataires, elle est devenue un « achat de signature(s) » par la Tutelle étatique.

Résultat : convention après convention, chacune plus complexe, contraignante et frustrante que la précédente, les praticiens ont totalement perdu confiance dans le système conventionnel et dans l’avenir de la médecine libérale.

La première nécessité pour endiguer la désertion actuelle, c’est de rétablir un minimum de confiance des médecins libéraux dans leur Tutelle. Ceci ne pourra se faire sans rétablir un système conventionnel équilibré et équitable.

Pour la FMF, l’organisation des négociations conventionnelles ne doit pas rester une prérogative de l’UNCAM, qui, unilatéralement, en fixe les ordres du jour et en gère le déroulement.

La convention doit se concentrer sur son cœur de mission, le système de dispensation et de remboursement des soins, et les domaines connexes mais spécifiques, tels les recommandations de bonne pratique, le dépistage de masse organisé, etc .. ne doivent pas interférer avec ses dispositions propres.

La FMF appelle à la négociation juste d’une convention équilibrée, dans laquelle les droits et les devoirs des deux partenaires sont symétriques et équitables. Au-delà des conditions de l’exercice pour l’un et des conditions de la prise en charge pour l’autre, il n’est plus acceptable que les obligations des Caisses restent toujours théoriques alors que la plupart des obligations des médecins sont contraintes par l’application de sanctions parfois très lourdes. La FMF réaffirme que dans le cadre du rééquilibrage conventionnel pour lequel elle milite depuis 2005, si des sanctions conventionnelles sont prévues pour les manquements des médecins, des sanctions doivent également l’être pour ceux des Caisses qui ne manquent pas !

La surcharge de travail administratif, le harcèlement conventionnel incessant des praticiens, doivent être supprimés d’urgence.

A titre d’exemple, deux mesures emblématiques pourraient être immédiatement mises en place avec qui plus est un gain d’efficacité et de coût évident :

- l’ordonnancier bizone, les Caisses pouvant parfaitement ventiler informatiquement les remboursements entre ceux exonérés du TM et ceux qui ne le sont pas en fonction des ALD des patients ;

- la promotion des génériques, par exemple par la prescription systématique en DCI sur logiciels professionnels ad hoc.

La représentativité des syndicats médicaux semble pouvoir, du fait des dispositions en rapport de la Loi HPST, rétablir par un processus démocratique un réel équilibre conventionnel.

Cette régénération conventionnelle serait vaine et d’ailleurs ne pourra se faire sans une révision radicale des dispositions législatives et réglementaires qui au fil des ans ont établi la dérive dénoncée.

Notre profession est aujourd’hui la seule en France à être soumise à de véritables lois d’exception. On peut en juger par deux articles du code de la Sécurité Sociale, les articles 162-1-14 et 162-1-15, parfait exemple d’un pouvoir discrétionnaire des Caisses sur les médecins :

- l’art. 162-1-14 dispose, pour une multitude de situations courantes de l’exercice quotidien et selon des critères le plus souvent entièrement subjectifs, qu’un seul individu, non magistrat et, qui plus est, juge et partie, puisqu’il s’agit du directeur de la CPAM, peut infliger à un professionnel de santé une sanction financière pouvant atteindre deux fois le plafond de la sécurité sociale soit 6 000 € ;

- l’art. 162-1-15 a institué pour les médecins le « délit statistique », qui impose au médecin de prescrire moins que la moyenne des confrères de même spécialité dans la même Caisse, pour un nombre considérable de prescriptions allant des arrêts de travail à la prescription médicamenteuse et des transports sanitaires aux examens, sans tenir compte des besoins du patient et quelles que soient les pathologies concernées.

La FMF s’insurge contre le pouvoir inique et inopérant des caisses et demande l’abrogation des contraintes qui font des médecins a minima des sous-citoyens et au pire des délinquants.

La FMF s’engage également pour la reformulation d’autres articles du code de la sécurité sociale dans le sens d’une meilleure protection des droits des médecins, et de garanties sur l’application conforme par les Caisses des procédures qu’ils génèrent. Doivent ainsi être notamment reformulés les articles L. 315, R. 315 et D. 315 sur les « mises en analyse d’activité » et le L. 133-4 et R. 133-3, 4,5,6 et 7 sur les indus.

Enfin un autre pouvoir réglementaire, celui du directeur de l’UNCAM, mine les conditions d’exercice et discrédite la convention :

Dans le passé, par deux fois, l’accord conventionnel sur la tarification des visites en maison de retraite a ainsi été unilatéralement révisé à la baisse ; pour toute visite à domicile l’UNCAM persiste à donner aux Caisses contre l’état du Droit et malgré une décision de justice la consigne de calculer la tarification des frais de déplacement avec l’abattement de 1984 .

Récemment des actes de biologie et de radiologie ont subi une décote par décisions de l’UNCAM, et une autre, après que le CAPI n’ait pu passer par la porte conventionnelle l’a fait rentrer par la fenêtre.

La baisse des rémunérations conventionnellement signées doit être définitivement exclue des prérogatives de l’UNCAM.

Aucun jeune médecin ne s’engagera sereinement pour toute une vie professionnelle, dans un exercice où les contraintes et les sanctions sont omniprésentes et où n’importe quel émolument pourtant contractuel peut du jour au lendemain être remis en question d’un trait de plume par le directeur de l’UNCAM.

Consciente de l’effet délétère de cette situation en grande partie induite et en tout cas prolongée par l’absurdité de la convention de 2005, la FMF sera présente dans toutes les négociations susceptibles de restituer au médecin sa liberté d’exercice et de réduire les prétentions quasi policières de l’UNCAM.

Le développement Professionnel continu

Une conviction : la nécessité de mettre en place un système transparent non inféodé à la signature opportuniste d’un accord conventionnel.

Trois mesures phare :

- gestion du DPC par un organisme tripartite intégrant la représentativité des syndicats de médecins ;

- un chèque DPC rédigé en actions pour éviter la marchandisation du DPC ;

- l’institution du concept d’évolution de carrière tant en termes de responsabilités que de rémunération.

Si elle reste vigilante sur les décrets d’application de la loi, la FMF ne peut que se féliciter de la volonté du législateur de mettre en place un système transparent qu’elle a depuis longtemps réclamé, pour tous les médecins, géré par un organisme de gestion tripartite et sur financement public.

Dans cet OGDPC, la FMF demande que les professionnels de santé soient associés aux orientations et aux modalités de réalisation de la formation et de l’évaluation professionnelle, sur la base de leur représentativité nationale.

Dans cette optique la FMF propose :

- l’association systématique des professionnels de santé aux discussions en cours pour mettre en place une réelle démarche qualité plutôt qu’une évaluation exclusivement centrée sur la baisse des dépenses de santé.

- un chèque médecin permettant à tout professionnel de santé de choisir son modèle de DPC mais en actions plutôt qu’en euros pour éviter que la marchandisation de la formation prenne le pas sur la qualité des programmes ;

- l’instauration d’un système de valorisation des acquis professionnels, pour faciliter les passerelles et la reconversion en cours de carrière.

L’une des conditions d’attractivité de la médecine libérale doit en effet reposer comme pour toute autre profession sur une évolution de carrière au cours des années, associée à une évolution de rémunération basée sur la valorisation des acquis. En effet la FMF défend l’idée que l’acquisition de nouvelles compétences doit permettre aux médecins de jouer un rôle différent dans le système de soins, à différents moment de leur cursus professionnel : de l’exercice d’une véritable médecine préventive à l’accompagnement des jeunes médecins dans la découverte de la médecine libérale, la FMF propose que différentes possibilités soient explorées et proposées aux médecins avec un complément de rémunération proportionnel au service rendu pour la santé des populations.

Outre ces propositions, la FMF considère :

- que les critères médicaux doivent prendre le pas sur les critères économiques dans la définition des orientations de formation.

La loi n’a pas résolu certaines modalités pratiques comme l’apparition de l’indicateur.

La FMF s’engage à la plus haute vigilance sur le risque de prise en compte d’une pratique à bas coût dans l’évaluation d’un médecin et ce jusqu’à l’éclaircissement complet de la mise en œuvre de la loi ;

- qu’une période de transition est nécessaire pour mettre en place un dispositif sensé passer de 25% à 100% de participation des médecins à la formation. Aujourd’hui les budgets de formation continue correspondent à 6000 € par médecin et 25% des médecins se forment. Le nouveau système impose la formation de 100% des médecins. Si cette obligation n’est pas assortie d’une dotation budgétaire spécifique, le budget par médecin tombera à 1 000 € ce qui ne saurait garantir une formation de qualité.

La fin de carrière

Une conviction : les dispositions de fin de carrière peuvent également participer au maintien de la démographie médicale

Deux mesures phare :

- la facilitation de transmission des cabinets médicaux en fin de carrière via les URPS ;

- la suppression de l’ASV avec conservation des droits acquis et son remplacement par un système de capitalisation.

La retraite représente 25 ans de la vie d’un médecin. La FMF ne peut se désintéresser des revenus des libéraux pendant cette période. Notre syndicat est, à ce jour, le seul à soutenir clairement l’option de fermeture honorable de l’ASV .

70% des médecins libéraux actuellement en exercice prendra sa retraite dans les 15 ans à venir (16440 médecins sont âgés de 50 ans et plus – Données CARMF). Compte tenu de l’évolution de la démographie médicale, la plupart de ces médecins ne pourront pas compter sur la réalisation d’un capital compte tenu des difficultés qu’ils rencontreront pour trouver un successeur et pour trouver un successeur.

Les URPS ont dans ce cadre un double rôle à jouer :

- la mise en place d’études des besoins locaux et régionaux

- la mise en contact en fonction de ces besoins des candidats à l’installation avec leurs aînés partant à la retraite.

Ces dispositions permettront :

- d’éviter la déstabilisation des cabinets de groupe et desz maisons médicales existante

- de faciliter les départs en retraite dans des conditions de réalisation d’un capital proportionnel à l’investissement de toute une vie professionnelle.

Ceci d’autant plus que le système actuel des retraites n’est plus en mesure d’assurer à ses cotisants des perspectives financières décentes.

Parallèlement, la FMF s’engage à introduire dans les discussions conventionnelles des mesures susceptibles de faciliter aux médecins de plus de 55 ans la possibilité de poursuivre leur activité dans des conditions appropriées à leur expérience mais aussi à leur avancée en âge.

Dans une période où le travail des seniors semble être une question d’équilibre budgétaire et social, la FMF fait de la fin de carrière l’une de ses préoccupations prioritaires en défendant

- une baisse des charges sociales par étape, pour permettre aux médecins seniors de baisser le rythme de leur activité sans pour autant perdre de revenus

- l’exonération de la plus value sur le local professionnel en cas de réalisation d’une opération immobilière lors de l’arrêt de l’activité

L’ASV fut créé pour proposer une retraite décente aux médecins acceptant le sacrifice tarifaire conventionnel. En son temps, le système par répartition a été un bon système. Il n’est plus aujourd’hui que la clé de voûte d’un système qui permet d’acheter des votes grâce à l’argent des générations futures et de contrôler les cotisants en rendant leur avenir dépendant d’un système collectif obligatoire.

D’erreurs de gestion en cadeaux inconséquents (cotisations minorées, pensions excessives, points distribués en période électorale), de négligences coupables en entêtement syndical, le régime est au bord de l’implosion. A terme, dans le meilleur des cas le régime par répartition servira 15 fois moins d’allocations par euro cotisé qu’à sa création et 45 fois moins si les caisses se désengagent un jour.

La réforme envisagée par l’état, qui y trouve son intérêt, n’est viable que par un doublement des cotisations associé à une diminution de moitié des retraites ASV (proposition IGAS). L’Etat lui s’y retrouverait par le biais d’une majoration du bénéfice imposable des médecins. Mais le coût pour chaque médecin sur 30 ans de carrière serait alors de 228 000 euros : doublement des cotisations sur 30 ans soit 108 000 euros auquel il faut ajouter la diminution de moitié de l’allocation ASV sur 20 ans soit 120000 euros ! ,

Face à cette situation, la fermeture de l’ASV est inévitable/ Elle ne peut et ne doit se faire que dans un effort partagé des retraités actuels et futurs, et des pouvoirs publics responsables de la gestion lamentable du régime.

Toute solution, ne respectant pas les droits acquis, plus couteuse pour tout le monde et irrespectueuse des générations futures mettrait gravement à mal le pacte conventionnel. Quoiqu’il en soit, l’avantage conventionnel futur ne pourra avoir de caractère différé, qu’il soit points acquis en régime complémentaire, ou prise en charge de charges professionnelles (fiscales ou URSSAF)

A la prise de retraite, la FMF demande que les cotisations sans droits nouveaux exigées des médecins cumulant activité et retraite soient réduites de façon importante et ne soient plus dissuasives dans une période de pénurie démographique.

Conclusion

L’ensemble de ces propositions constitue un programme d’avenir pour la médecine libérale.

Dans ce programme d’avenir, la FMF s’attache à prendre en compte non seulement la viabilité du système de santé mais aussi les attentes de tous les médecins libéraux sans oublier leur souffrance au quotidien.

Dès la prise de conscience sur Souffrance des médecins et Burnout, la FMF s’est totalement investie dans toutes les structures chargées de prendre en charge ce problème. Ses membres sont des acteurs incontournables des mesures mises en place.

La FMF soutient l’ouverture de centres dédiés aux soignants malades et demande que les budgets nécessaires soient débloqués au plus vite.

Les médecins qui ont un accès très marginal aux soins (dépenses représentant 3 % de la dépense des autres assurés du RSI) ont droit à ces budgets à double titre :

- comme assurés de plein droit,

- et comme prestataires de soins dont l’état de santé influe sur la qualité des soins.

La prévention de ce malaise et du suicide anormalement élevé chez les praticiens, impose des mesures préventives multiples, dont l’arrêt du harcèlement administratif et la modération de la judiciarisation de l’exercice médical.

La FMF ne pouvait clôturer son programme sans mentionner la souffrance des médecins en exercice que révèle chaque jour le décrochage des plaques de plus en plus nombreux.

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