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Préconisations de la FMF pour la médecine de proximité

Publié le : 24 août 2010

Une convention équilibrée et équitable.

M. BURON, ministre du Général De Gaulle, qualifiait la convention qu’il était chargé de promouvoir de « contrat entre la Nation et les médecins ». Force est de constater qu’au fil des ans, du fait de l’arbitraire de la représentativité syndicale conjoint à un considérable intéressement matériel du ou des syndicats signataires, elle est devenue un « achat de signature(s) » par la Tutelle étatique.

Ce qui en est résulté, convention après convention, chacune plus complexe, contraignante et frustrante que la précédente, c’est une perte de confiance généralisée des praticiens et dans le système conventionnel, et dans le syndicalisme médical et dans l’avenir de la médecine libérale.

La première nécessité pour endiguer la désertion actuelle, c’est de rétablir un minimum de confiance des médecins libéraux dans leur Tutelle. Ceci ne pourra se faire sans rétablir un système conventionnel équilibré et équitable.

La représentativité des syndicats médicaux semble devoir, du fait des dispositions en rapport de la Loi HPST, être assise sur un processus bien plus démocratique que jusqu’à présent. Encore faut-il que les derniers décrets à paraître le confirment sans restriction.

L’organisation des négociations conventionnelles ne doit pas rester une prérogative de l’UNCAM, qui, unilatéralement, en fixe les ordres du jour et en gère le déroulement.

La convention doit se concentrer sur son cœur de mission, le système de dispensation et de remboursement des soins, et les domaines connexes mais spécifiques, tels les recommandations de bonne pratique, le dépistage de masse organisé, etc .. ne doivent pas interférer avec ses dispositions propres.

La convention doit être équilibrée, c’est-à-dire que les droits et les devoirs des deux partenaires doivent être symétriques et équitables. Au-delà des conditions de l’exercice pour l’un et des conditions de la prise en charge pour l’autre, il n’est plus acceptable que les obligations des Caisses soient toutes théoriques alors que la plupart des obligations des médecins sont contraintes par l’application de sanctions parfois très lourdes : Si des sanctions conventionnelles sont prévues pour les manquements des médecins, des sanctions doivent également l’être pour ceux des Caisses qui ne manquent pas !

La surcharge de travail administratif, le harcèlement conventionnel incessant des praticiens, sont à supprimer d’urgence.

A titre d’exemple, deux entités emblématiques pourraient l’être immédiatement avec qui plus est un gain d’efficacité et de coût évident :

L’ordonnancier bizone, les Caisses pouvant parfaitement ventiler informatiquement les remboursements entre ceux exonérés du TM et ceux qui ne le sont pas en fonction des ALD des patients.

La promotion des génériques, par exemple par la prescription systématique en DCI sur logiciels professionnels ad hoc.

Mettre fin au pouvoir exorbitant des Caisses sur le médecin libéral.

Cette régénération conventionnelle serait vaine et d’ailleurs ne pourrait se faire sans une révision radicale des dispositions législatives et réglementaires qui au fil des ans ont établi la dérive dénoncée. Notre profession est aujourd’hui la seule en France à être soumise à de véritables lois d’exception.

On peut en juger par deux articles du code de la Sécurité Sociale, les articles 162-1-14 et 162-1-15, parfaits exemples d’un pouvoir discrétionnaire des Caisses sur les médecins.

L’art. 162-1-14 dispose, pour une multitude de situations courantes de l’exercice quotidien et selon des critères le plus souvent entièrement subjectifs, qu’un seul individu, non magistrat et qui plus est partie au litige puisqu’il s’agit du directeur de la CPAM (donc juge et partie), peut infliger à un professionnel de santé une sanction financière pouvant atteindre deux fois le plafond de la sécurité sociale soit 6 000 €.

L’art. 162-1-15 a institué pour les médecins le « délit statistique », c’est-à-dire que pour tout un tas de prescriptions, des arrêts de travail à la pharmacie et des transports sanitaires aux examens, les prescrire à bon escient selon les besoins du patient ne suffit plus, il nous faut encore prescrire moins que la moyenne des confrères de même spécialité dans la même Caisse, quelles que soient les pathologies ici et là !

Ces deux articles ne peuvent qu’être abrogés, sauf à signifier aux médecins et aux étudiants que professionnellement, ils sont et resteront des sous-citoyens.

D’autres articles du code de la sécurité sociale justifient une reformulation dans le sens d’une meilleure protection des droits de la défense, et des garanties sur l’application conforme par les Caisses des procédures qu’ils génèrent. Notamment les L. 315, R. 315 et D. 315 sur les « mises en analyse d’activité » et le L. 133-4 et R. 133-3, 4,5,6 et 7 sur les indus.

Enfin un autre pouvoir réglementaire, celui du directeur de l’UNCAM, mine les conditions d’exercice et discrédite la convention :

Dans le passé par deux fois l’accord conventionnel sur la tarification des visites en maison de retraite a ainsi été unilatéralement révisé à la baisse ; pour toute visite à domicile l’UNCAM persiste à donner aux Caisses contre l’état du Droit et malgré une décision de justice la consigne de calculer la tarification des frais de déplacement avec l’abattement de 1984 ;

Récemment des actes de biologie et de radiologie ont subi une décote par décisions de l’UNCAM, et une autre, après que le CAPI n’ait pu passer par la porte conventionnelle l’a fait rentrer par la fenêtre.

Comment un jeune médecin pourrait-il s’engager sereinement pour 30 ou 35 ans dans un exercice où les contraintes et les sanctions sont partout et où n’importe quel émolument pourtant contractuel peut du jour au lendemain être rayé d’un trait de plume par le directeur de l’UNCAM ?

La baisse des rémunérations conventionnellement signées doit être exclue du champ des pouvoirs de l’UNCAM.

Les études.

Elles devront être aménagées pour une meilleure connaissance de l’exercice libéral. Il existe déjà pour les internes deux semestres de stage en médecine générale dont un en situation d’autonomie, les internes en réclament un deuxième. L’exercice en zone démographiquement faible devra être systématiquement aidé comme cela est fait avec succès en Corse par un salaire doublé et une prise en charge du logement et des transports.

En ce qui concerne les autres spécialités, un an d’exercice en libéral serait largement instructif y compris pour ceux qui se destinent à une carrière hospitalière et ferait certainement davantage pour le rapprochement ville hôpital que tout ce qu’on a vu fleurir comme réseaux ces 10 dernières années .

Un effort a été fait pour la titularisation des professeurs de médecine générale mais seulement 10 ont été nommés alors que 50 étaient attendus ; quant aux chefs de cliniques, leur nombre reste ridicule.

La titularisation devra être à la hauteur des attentes ; c’est la mesure symboliquement forte qui coûtera le moins cher. Le fait que ce soit devenu un dossier présidentiel permettra sans doute au ministère de Madame Pécresse de ne plus céder à la résistance insupportable des doyens pour ces titularisations.

L’organisation territoriale de l’offre de soins.

Les mesures en vogue dans ce domaine sont pour l’essentiel :

La création de maisons médicales multidisciplinaires.

L’incitation à la l’implantation des internes dans les Régions « déficitaires ».

La FMF est clairement favorable à la seconde (cft. le paragraphe « Les études »).

Elle est assez favorable à la première, mais se doit de pointer ses limites.

Ce qui compte avant tout dans la mutualisation des moyens qui en est la raison d’être ne nous semble pas tant un projet immobilier en lui-même ni encore moins une réponse politique à l’inquiétude des populations et aux demandes des élus locaux.

C’est qu’elle corresponde à un projet des professionnels locaux, médecins et paramédicaux, et en conséquence si le regroupement en un seul lieu n’est pas à exclure, il n’a de pertinence qu’adapté à ce projet. A côté de l’option « maison de santé », une option « pôle de santé » où la mutualisation des moyens n’implique pas l’exercice de tous au même endroit, dont il existe déjà bien des réalisations de terrain, doit pouvoir bénéficier de soutiens équivalents, le critère restant le projet professionnel commun, existant ou suscité.

Un autre écueil à éviter, quelles que soient les mesures envisagées, est de limiter leur application à la seule médecine générale. Les disparités de la démographie médicale d’une Région à l’autre concernent toutes les disciplines, et sont mêmes plus accentuées pour les spécialités que pour la médecine générale. Porter l’effort sur celle-ci uniquement aboutirait à concentrer encore plus les spécialités en particulier cliniques dans les Régions « excédentaires » type Ile de France ou PACA et à les diluer encore plus dans les Régions « déficitaires » type Picardie ou Centre, c’est-à-dire à augmenter dans les deux cas les dysfonctionnements dépendants de la coordination des soins.

Pour conclure sur ce chapitre, la FMF met en garde contre l’illusion que le rétablissement de l’attractivité du métier puisse passer tout entier par une simple politique d’action plus conséquente sur la répartition de l’offre de soins et de la mutualisation des moyens. Rien ne pourra faire oublier aux médecins et aux étudiants les deux préalables incontournables que sont le retour à la sérénité de l’exercice par la fin du harcèlement des Caisses et d’une coercition réglementaire inconsidérée et un accès à un revenu correspondant à nos qualification, contraintes et responsabilités (cft. paragraphes dédiés).

Coordination des soins et messagerie médicale sécurisée.

Tout le monde sait à quel point le DMP est une entreprise compliquée (et onéreuse).

Les reculs successifs en France, les échecs à l’étranger (encore récemment au Québec) sont là pour en attester.

Néanmoins les médecins sont intéressés à la coordination électronique des soins et les médecins « de proximité » en premier lieu, pour qui la complétude et la rapidité de l’information sont décisives.

C’est dire qu’à partir du moment où le dispositif ne serait pas grevé par une charge de travail bénévole supplémentaire, ni par des pénalisations arbitraires (abrogation de l’art. 162-1-14 du CSS), ni par un surcoût de fonctionnement, sa perspective est bien accueillie.

Il n’en reste pas moins que de toute évidence elle est encore lointaine et que les médecins libéraux ont d’ores et déjà besoin d’une communication moderne et efficace entre eux et avec l’hôpital. Or celle-ci existe et fonctionne déjà parfaitement dans beaucoup de cabinets sous la forme de messagerie électronique sécurisée pour un coût de fonctionnement très modeste.

En attendant le déploiement d’un système complet de DMP tel que prévu dans la loi, la FMF souhaite l’homologation et l’extension rapide de cette solution intermédiaire en tout état de cause prélude utile aux mises en place ultérieures.

Un programme spécifique de développement de la télémédecine et de la téléradiologie serait par ailleurs un plus pour la médecine de proximité.

La Permanence Des Soins.

Dans la situation actuelle de démotivation extrême de l’exercice deux règles intangibles sont à observer dans ce domaine extrêmement sensible en rupture avec de nombreuses erreurs passées.

La première est le respect absolu du volontariat.

La seconde est la dissociation de la nuit profonde (0 h. / 08 h..) des autres plages horaires.

Pour le volontariat :

Le temps de travail ; une étude récente de la DREES l’évalue entre 1100 et 3500 heures annuelles (en reconnaissant ne pas inclure une partie des tâches non curatives) contre 2130 pour les cadres d’Etat-major d’entreprises, 1870 pour les cadres supérieurs et 2180 pour les médecins hospitaliers. On ne peut tout simplement pas exiger de ceux qui assurent déjà une telle continuité des soins de jour de ne pas dormir la nuit ni d’avoir des jours de repos.

Une PDS à nouveau rendue obligatoire est le plus grand épouvantail qu’on puisse agiter contre la ré-incitation des jeunes à s’installer en libéral (et pour inciter les vieux à dévisser, cft. le Dr Sicard et bien d’autres). Une preuve en est que l’échec des mesures prises en 2006 pour l’installation en zone défavorisée tient en grande partie à ce que l’obligation de PDS a été inopportunément associée à la mesure incitative (C majorée de 20 %).

Le statut assurantiel non garanti.

Pour la dissociation de la nuit profonde des autres plages horaires :

Tous les rapports ont montré que la moyenne des appels dans cette plage 0 h. / 08 h. était de 17 par nuit et par département (rapports Berland et Boënnec).

Là où existent des volontaires pour en assurer la prise en charge, rien n’empêche que la nuit profonde soit intégrée à la PDS.

Mais là où ce n’est pas ou plus le cas, comme c’est déjà pratiqué dans plusieurs départements, pour la nuit profonde un système alternatif doit être mis en place, à base de régulation par le 15 et de transport des patients vers les SAU par ambulance ou VSL ou bien de visites à domicile sécurisées par un médecin recruté sous un statut ou sous un autre pour ce service disposant d’un véhicule de fonction et d’un chauffeur-accompagnateur. Fonctionnant à temps plein sur de grands secteurs, ce système est d’un coût équivalent ou à peine plus élevé que le maintien de plusieurs dizaines de médecins d’astreinte pour 17 appels par nuit.

Il a en outre le grand avantage, une fois l’épouvantail de la nuit profonde retiré, de faciliter grandement le volontariat pour la PDS des week-ends, jours fériés et soirées 20 h. / 24 h.

Les mesures connexes :

Garantir le statut assurantiel du médecin effecteur de PDS mission de service public à l’instar de ce qui a été fait pour les régulateurs libéraux.

Mettre fin à la gestion habituelle de la PDS par la réquisition préfectorale sans motivation de réelle nécessité comme l’a montré toute une série de jugements y compris en correctionnelle, qui persiste encore dans quelques départements (41, 69, 85) et constitue localement un repoussoir amplifié.

Régulation totale de la PDS y compris à l’hôpital (250 € le passage en SAU, dont 80 % relevant du soin ambulatoire et 80 % s’effectuant aux heures et jours ouvrables des cabinets de ville).

Reconnaissance et formalisation de la PDS des Spécialistes de ville, articulée avec la PDS généraliste.

Le rétablissement de l’attractivité du métier : La valeur de nos prestations.

Comme déjà souligné plus haut aucune mesure n’arrêtera la désertification médicale dans les villes comme dans les campagnes sans :

1) Le rétablissement de la sérénité de l’exercice par la cessation des tracasseries et autres iniquités administratives (cft. 1er §).

2) Le rétablissement de la juste rémunération de notre travail compte tenu de nos qualification, contraintes, responsabilités et statut.

Il ne s’agit naturellement pas ici de faire des propositions de type conventionnel, nous indiquerons simplement dans ce paragraphe quelques principes et considérations que nous estimons devoir présider à ce dernier objectif.

Notre profession est bac + 9 pour le moins, a un niveau de contraintes de toutes sortes parmi les plus élevées et une triple responsabilité : devant la juridiction professionnelle, au civil et au pénal.

Le revenu n’atteint en moyenne que 50 % des honoraires, proportion en décroissance constante.

De 2002 à 2006 il a diminué de 4 % par rapport à l’inflation pour les généralistes, et a stagné pour les spécialistes. Il est loin derrière celui de pays comparables, Grande-Bretagne, Allemagne, Pays-Bas.

L’ONDAM, instrument en principe utilisé pour gérer l’évolution de notre rémunération, fonctionne comme une machine à différer perpétuellement les augmentations, principalement pour deux raisons :

. Une partie du budget hospitalier de l’assurance-maladie se fait hors ONDAM ( en particulier les MIGACS). La part de l’ONDAM de ville se calcule alors sur une base 100 quand le budget réel de l’assurance-maladie est sur une base 120, et se trouve ainsi majorée artificiellement de 20 %.

. Toutes les prescriptions hospitalières délivrées en ville (pharmacie, examens, transports, auxiliaires médicaux, etc …) sont comptabilisées sur l’ONDAM de ville.

Du fait de ces deux distorsions la part hospitalière du budget de l’assurance-maladie, officiellement de 50 %, atteint en fait 72 % environ.

Mais surtout, l’augmentation de nos honoraires a été conditionné ces dernières années par le fait que notre ONDAM de ville ne dépassait pas un certain seuil de pourcentage. Or ce qui croît le plus vite dans le budget de l’assurance-maladie,

Ce sont les fonds hospitaliers hors-ONDAM et les prescriptions hospitalières « externalisées » en ville.

Autrement dit les honoraires des médecins libéraux ne sont pas augmentés parce-que les dépenses hospitalières augmentent trop !

Un tel dispositif ne peut évidemment perdurer sans faire jeter l’éponge à de plus en plus de confrères. De toute urgence :

• L’assiette de l’ONDAM doit être corrigée et stabilisée.

• Le remplacement des N° ADELI par l’immatriculation RPPS qui permet l’identification des prescripteurs hospitaliers réalisé.

Pour les Spécialistes en médecine générale, la reconnaissance, y compris conventionnelle et tarifaire, de leur Spécialité par le Président de la République ne peut que se comprendre, faute d’être ressentie comme une duperie, que comme l’application au 01-01-11, de l’ensemble de la nomenclature spécialisée et pas seulement de la lettre-clé CS, de façon absolument analogue aux autres spécialistes.

Pour ce qui est des moyens d’atteindre cet objectif de revalorisation justifiée (crise ou pas, dans les 10 ans qui viennent ils se libérera plus de postes de médecins salariés que ne seront reçus de nouveaux diplômés ; si le salariat reste globalement plus attractif en termes de revenu, temps de travail et statut que le libéralisme, l’hémorragie actuelle ne cessera pas, et à terme il n’y aura plus de libéraux).

La FMF peut envisager bien des modalités : déconnection partielle du paiement des honoraires et de leur remboursement à l’initiative des patients, forfaits patients en particulier pour le médecin-traitant pour les tâches médico-administratives dans le cadre d’une coordination régulée des soins, forfait cabinet pour favoriser la mutualisation de tâches administratives pures et/ou l’emploi de personnel en rapport, etc …

Des propositions concrètes pouvant être réalisées immédiatement à coût constant sinon inférieur sont possibles par le recentrage de différents acteurs du système de santé sur leurs fonctions propres.

Par exemple, la médecine du Travail, pourrait être recentrée sur l’étude des conditions de travail dans l’entreprise et les dispositions préventives qu’elles impliquent, tout le volet prévention liée au patient (vaccinations, contre-indications par antécédents pathologiques ou traitements en cours, etc ..) étant dévolu à une consultation annuelle de prévention individuelle globale (avec en outre facteurs de risque, dépistages, etc ..) liée au forfait patient du MT et correctement honorée (2,5 C).

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