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Rappel des faits :

• Depuis 2002 la médecine générale est reconnue spécialité médicale.

• Depuis 2004 les Conseils départementaux de l’Ordre sont habilités à reconnaître la qualification de spécialiste en médecine générale aux généralistes diplômés avant novembre 2007 qui la demandent en rapport avec leur pratique.

• Depuis 2004 les Caisses, tout en reconnaissant la qualification des spécialistes en médecine générale, refusent de rembourser leurs actes sur la base de la nomenclature des spécialistes (en particulier CS = 23 et CS+MPJ = 28 pour les enfants de moins de 16 ans) ; il s’en est ensuivi de nombreux litiges juridiques dont beaucoup font l’objet d’une procédure devant les TASS (Tribunaux des Affaires de Sécurité Sociale).

 Le 12-03-09 pour la première fois une Cour d’appel des Affaires de Sécurité Sociale a rendu son arrêt (Grenoble) et a donné raison aux médecins contre les Caisses, créant ainsi une jurisprudence (le pourvoi en Cassation des Caisses n’étant pas suspensif).

Marche à suivre :

Les pièces jointes sont des lettres-type (éventuellement à adapter à votre situation) pour les différentes démarches à accomplir.

Plusieurs cas de figure peuvent se présenter :

• Vous êtes diplômé d’avant novembre 2007 et vous n’avez entrepris aucune démarche : Vous commencez à l’étape 1.

• Vous êtes diplômé d’avant novembre 2007 et vous avez obtenu votre qualification du Conseil de l’Ordre mais n’avez rien demandé à votre CPAM : Vous commencez à l’étape 2.

• Vous êtes diplômé d’avant novembre 2007, qualifié par l’Ordre, avez demandé à la CPAM de rembourser vos actes suivant la nomenclature SP et en avez essuyé un refus : Que vous décidiez d’appliquer ou non la nomenclature SP, si vous désirez contester juridiquement le refus de la CPAM, commencez à l’étape 3. Si vous décidez d’appliquer la nomenclature SP sans pour autant personnellement contester juridiquement ce refus, vous n’avez pas d’autre démarche à faire. Eventuellement la CPAM si elle désire contester pourra saisir le TASS.

• Vous êtes diplômé de novembre 2007 ou après, mais n’avez rien demandé à votre CPAM : Commencez à l’étape 2.

• Vous êtes diplômé de novembre 2007 ou après, avez demandé à votre CPAM de rembourser vos actes suivant la nomenclature SP mais en avez essuyé un refus : Commencez à l’étape 3.

Quelques explications :

• Toutes ces démarches bien que formalistes sont nécessaires pour les situations correspondantes. Ecrivez toujours en R / AR et conservez soigneusement un double de vos courriers et les réponses.

• L’étape 1 est nécessaire pour tous les diplômés d’avant novembre 2007.
• L’étape 2 est nécessaire pour tous, diplômés avant et après novembre 2007, qui veulent, à juste titre, appliquer la nomenclature CS=23. Les étapes 3 et suivantes concernent ceux qui veulent en plus contester juridiquement le refus de la CPAM de rembourser nos actes suivant la nomenclature SP.

• L’étape 3 n’a pas d’autre fonction que de freiner les recours contre les Caisses. La « Commission de recours amiable » auprès de laquelle il faut « réclamer » n’a d’amiable que le nom. Elle est d’ailleurs composée uniquement d’administrateurs de la CPAM. Vous ne devez pas vous attendre à autre chose qu’un rejet. Mais ne pas la saisir constitue un « vice de forme » rédhibitoire dans la procédure. Elle ne sert qu’à faire gagner du temps à la Caisse. Vous ne pourrez, le cas échéant, saisir le TASS qu’après un mois sans réponse de sa part ou après sa réponse négative. Et attention aux délais : pour saisir la Commission de recours amiable après refus du directeur de la CPAM ou un mois sans réponse de sa part, vous ne disposez que d’un mois, et de même pour saisir le TASS après réclamation repoussée ou laissée sans suite par la commission. Si l’un ou l’autre de ces délais se trouve dépassé, reprendre à l’étape précédente.

• La pièce jointe N°3 a deux variantes, suivant que vous désirez non seulement contester la position de la Caisse et appliquer de suite CS = 23 (variante 1), ou suivant que vous préférez ne procéder pour le moment qu’à la contestation juridique (variante 2). Dans ce cas il suffit de faire quelques feuilles des soins CS = 23 (très peu suffisent, par exemple 1 FSE et 1 FSP) et de conserver trace du refus de règlement sur CS (bordereau, retour noémie, etc..) pour preuve dans la procédure.

Les étapes 4 et 5 sont très conseillées. Bien sûr devant le TASS on peut défendre sa cause en personne . C’est quand même un travail d’avocat, et nous payons tous une assurance RCP obligatoire qui quasiment toujours comporte une clause d’assistance juridique couvrant les honoraires d’avocat jusqu’à environ 1500 euros.