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par Claude Bronner

UG Zapping n° 105

Publié le : 11 mai 2015

Espace Généraliste

11 MAI 2015....N°105
DISPARITION PROGRAMMÉE DE LA MÉDECINE LIBÉRALE !

C À 25 OU DE ? MG-France a lancé un mouvement de C à 25 au nom de la justice entre spécialités. La FMF (communiqué FMF du 29 mars 2015) a jugé au même moment qu'il était plus logique de lancer clairement un mot d'ordre de DE (de toute façon, madame Lacaisse comptabilise les 25 € en DE) avec une justification évidente : consultation normale de 10 à 15 mn = tarif de base, DE au delà sauf exceptions (si le patient préfère que la consultation se rallonge plutôt que de revenir pour une nouvelle consultation, le DE est totalement justifié sur le plan légal) ou DE en dehors des heures de travail "normales". Le mouvement du C à 25 est peu suivi car les médecins en ont assez des pinaillages tarifaires. Quant au mot d'ordre du DE, il est repris par la CSMF mi-avril (et cette fois-ci correctement relayé par les médias comme d'habitude !). Le DE, c'est la bonne modalité d'action et il faut l'appliquer : exemple si vous estimez à juste titre que votre heure de travail vaut 4 C à 25 de recettes.

DORMONT L'AVEU Ce n'est pas qu'une impression : nos têtes pensantes rêvent de faire disparaître la médecine libérale. Et cela pour une seule raison : parce que le salariat rend dépendant du financeur. C'est Brigitte Dormont qui l'a dit clairement le 19 avril sur France Culture comme on peut l'entendre en podcast, le voir illustré par Xavier Gouyou Beauchamp dans une vidéo qui résume tout et se l'afficher avec 3 affiches FMF : "tiers payant = mort de la médecine libérale", "tiers payant = dépendance au financeur" et "tiers-payant = pression par l'assurance maladie". Prétendument professeur d'économie (car négliger l'efficience de la prise en charge du libéral montre une certaine inconscience économique dans la situation actuelle de la santé en France) et indiscutablement proche du législateur, Brigitte Dormont dit ce que pensent majoritairement nos décideurs de tous bords. On lira avec bénéfice la réponse argumentée du Dr Nicole Cochelin, médecin libéral au travail : "lettre ouverte à Brigitte Dormont".

SOUS SECTION Après 30 ans de batailles, la médecine générale vient enfin d'être reconnue comme une spécialité à part entière par la création d'une sous section 53-03 au Conseil National des Universités avec le titre simple : "Médecine Générale". La 53ème section qui s'intitulait "Médecine interne, gériatrie et chirurgie générale" devient "Médecine interne, gériatrie, chirurgie générale et médecine générale". Quand à la sous-section 53-01, elle perd la médecine générale pour ne plus comporter que "Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie". Le détail des titres, le délai pour parvenir à cette autonomisation témoigne des féroces luttes d'influences pendant une éternité et de la lâcheté politique responsable de ces délais. Et pour une fois : merci Marisol Touraine. Il reste qu'il faut actuellement 4 ans pour former un spécialiste en gériatrie et seulement 3 ans pour un spécialiste en médeicne générale !

BILAN CAS Madame Lacaisse publie avec satisfaction son bilan du CAS (Contrat d'Accès au Soin). Les différentes diapositives donnent le détail des chiffres d'adhésions, des taux de dépassements et d'actes à tarifs opposables, des fourchettes de participation aux cotisations sociales avec le taux de non respect (17% quand même) des engagements, mais pas les montants qui eux ont augmenté. Les données sont détaillées par spécialités. Les commentaires de Madame Lacaisse montrent que ses intentions sont de "soutenir et amplifier" le dispositif dans la prochaine convention. C'est surtout une arnaque en disant que les dépassements ont baissé car si les dépassements ont baissé, les dépenses, elles, ont augmenté par une meilleure prise en charge et au lieu de le dire et de reconnaître qu'il est nécessaire de revaloriser les honoraires, on communique en mentant effrontément. Visiblement, réformer le système en profondeur paraît impensable. Mais ce point va dépendre des votes des médecins aux élections professionnelles à venir.

ELECTIONS PROFESSIONNELLES Les médecins libéraux vont être sollicités pour des élections professionnelles. Appelés à voter pendant une petite semaine début octobre 2015 pour leurs représentants aux assemblées des URPS (Unions Régionales des Professionnels de Santé) dont ils se fichent en général royalement (vu leur utilité à quelques exceptions près), leur vote va également décider du poids de chaque syndicat dans la négociation avec l'Etat ou madame Lacaisse (c'est pareil de toute façon). Si les médecins veulent que la situation actuelle continue vers les objectifs annoncés par Brigitte Dormont, il suffit de s'abstenir ou de voter pour les syndicats qui ont négocié la convention et l'avenant 8. On en reparlera largement. Si des lecteurs d'UG Zapping, quelle que soit leur spécialité, envisagent de me contacter pour être sur les listes FMF (et donc défendre les idées mises en avant dans UG Zapping), c'est le moment de m'envoyer un petit mail.

MAJORATIONS CCAM Jusque fin 2014, de nombreux actes CCAM nécessitaient des modificateurs pour être correctement rémunérés. L'observatoire de la CCAM a permis de constater que fin 2014, à peine plus de la moitié des actes étaient cotés avec leurs modificateurs. Et là, c'est les médecins secteur 1 qui ont contribué à renflouer de quelques pelletées le trou de Madame Lacaisse à leur détriment. Mais on ne sait pas combien. En effet, quand vous vous trompez dans la cotation d'un acte en notant un tarif qui ne correspond pas, madame Lacaisse vous écrit pour correction. Mais quand vous oubliez un modificateur, vous perdez son bénéfice.

EXAMENS ENFANTS Les examens obligatoires des enfants sont pris en charge à 100 %. Il faut donc penser à les déclarer comme tels (en cochant maternité au lieu de maladie). De quels examens s'agit t'il ? Il sont résumés par Ameli et sont très exactement l'examen des 8 jours, un par mois jusqu'à 6 mois, le 9 ème et 12 ème mois, 3 examens entre 1 et 2 ans, 2 par an entre 2 et 6 ans. Ces examens ne sont pas tous individualisés dans le carnet de santé de l'enfant. Coter des examens en maternité marche à tous les coups et madame Lacaisse ne contrôle pas précisément, mais en cas d'abus, la cotation est susceptible de demande d'indu.

RENOUVEAU DMP A chaque Loi Santé, le DMP a droit à ses alinéas. Le DMP 2004 était "Personnel" et "Obligatoire". Il n'a finalement fallu qu'un peu plus de 10 ans pour que de "personnel" il redevienne "partagé" (comme le réclamaient les professionnels de santé) et que l'obligation et donc les sanctions liées à l'obligation disparaissent. Ce processus conforte le vieil adage militaire : avant d'exécuter un ordre, attendre le contrordre ! Combien d'articles de la nouvelle Loi Santé subiront le même sort ? Quand au gestionnaire, exit l'Asip Santé, bonjour à la CNAM qui va gérer DMP et messagerie. C'est d'ailleurs tout à fait normal, madame Lacaisse ayant largement démontré ses capacités à communiquer par mail médical sécurisé !

CITATIONS REMARQUABLES Jean-Paul Hamon a le sens de la formule et UG Zapping vous en proposera une par Zapping, extraites de son livre co-écrit avec Daniel Rosenweg "La fin de notre système de Santé ?" chez Albin Michel. Aujourd'hui, page 101, on parle du privé à l'hôpital public : "les dispositions de la loi Touraine sont une ode à la rentabilité de l'activité libérale : il y est en effet constaté que l'activité libérale, loin de disparaître, ne devrait pas exccéder plus de 20 % du temps de travail pendant lequel le médecin ne pourra pas effectuer plus de 50 % du total de ses actes réalisés durant les quatre autres journées de son activité...".

GRIPPES ET ALERTES L'INVS ne signale que des varicelles et les allergies aux pollens présentent une vaste palette. Jean-Yves Nau développe avec les liens pertinents l'éradication de la rubéole du continent américain : « Historique: la rubéole officiellement éradiquée des Amériques. Prochain objectif : la rougeole ». Bref, si on vaccine bien nos petits patients avec le ROR, l'éradication est possible également sur d'autres continents comme ce fut le cas pour la variole.

VACCINATION ROTAVIRUS Hippocrate et Pindare est revenu sur la vaccination par les vaccins anti Rotavirus (Rotateq® et Rotarix®). La balance bénéfice risque est discutable puisqu'ils diminuent les hospitalisations des touts petits au prix d'un supplément d'invaginations intestinales aigües. Ce qui est surtout intéressant dans son post, c'est le recours rapide à la simplicité du soluté de réhydratation orale qui peut certes être l'Adiaril®, mais aussi une mixture maison recommandée par l'OMS et parfaitement efficace : "Diluer : 6 cuillères à café de sucre et 1/2 cuillères à café de sel dans 1 litre d'eau. Boire autant que le volume des diarrhées".

FEUILLES DE SOINS Si madame Lacaisse traîne à vous livrer des feuilles de soins papier, la FMF vous en fournit (il faut quand même que vous y mettiez votre tampon professionnel avec le numéro Adeli) à 20 € les 500 (prix coutant, gratuit pour les adhérents) plus les frais de port. Il suffit d'en faire la demande par mail ou par courrier adressé à FMF 10 boulevard des frères Vigouroux 92140 Clamart.

CAMPAGNE PUBLICITAIRES Une campagne publicitaire, "Ne lui tournez pas le dos", payée par AbbVie™, le laboratoire qui commercialise l'Humira® propose de dépister le mal de dos en vue de ne pas passer à côté d'une spondylarthrite axiale. Quand on a une idée de la prévalence du mal de dos, la prévalence des douleurs dues à la spondylarthrite axiale et la prévalence de celles susceptibles de trouver un bénéfice à la prise d'Humira®, il y a dequoi frémir ! Le Formindep décrypte le sujet et ça vaut le détour : « Décryptage d’une campagne publicitaire déguisée ».

PLAN GÉNÉRIQUES Le "non substituable" à la main vous énerve : cessez de l'écrire et renvoyez le patient à ses responsabilités en mettant sur votre ordonnance informatisée cette phrase qui résume bien le sujet : " Votre médecin est dans l'obligation de prescrire des médicaments génériques et votre pharmacien dans l'obligation de les dispenser. Vous pouvez toutefois refuser la substitution en perdant le bénéfice de la dispense d'avance des frais sur le médicament non substitué." Elle rappellera au patient qu'il a toute liberté de refuser la substitution et ne vous empêchera pas de mettre malgré tout à la main le fameux "non substituable" quand c'est indispensable et que le patient a vraiment besoin du tiers payant. Madame Lacaisse a commencé les chicaneries pour les médecins et son attaque est juridiquement condamnée à l'échec dès lors que le médecin ne met pas systématiquement tout en non substituable comme l'explique Marcel Garrigou-Grandchamp pour la cellule juridique de la FMF : "La saga du NS (non substituable)".

CPS ET CPF Une étude initiée par Reagjir et réalisée en Basse Normandie « Fréquence et difficultés d’utilisation des cartes de professionnel de santé par les médecins généralistes remplaçants » par Audrey Godin et al. fait le point sur ce sujet. CPF veut dire "carte de professionnel en formation" et très peu de remplaçants l'utilisent. On retiendra que ce type de publications, très utiles, est sans doute la conséquence logique de la nécessité de publication par les futurs professeurs de médecine générale. Et c'est très bien.

BÊTISIER LACAISSE Marcel Garrigou Grandchamp illustre une des situations qui nous fâchent tant : le patient oublie de mettre son adresse sur un arrêt de travail. C'est évidemment au médecin qu'on envoie une demande d'information alors que le patient a mis son N° de portable sur l'arrêt de travail. Il leur faut pour cela un mois (on voit bien que le "service" à leur assuré est la priorté !) et enfin, cerise sur le gâteau, le renvoi du volet 1 avec diagnostic médical par le service administratif montre bien que le cloisonnement pour faciliter le secret médical n'est absolument pas respecté : « Quand l’assurance maladie se défausse sur le médecin traitant ».

AINS ET REIN Excellente révision du risque d'insuffisance rénale avec l'association de médicaments à risques tels que les inhibiteurs de l'angiotensine, diurétiques et AINS. C'est PerrUche en Automne qui relate dans « A combien de patients faut il donner un AINS pour observer une insuffisance rénale aiguë ? » un article publié dans Kidney International qui définit clairement le risque : "l'article donne le NNH (number need to harm) soit le nombre de patients devant prendre le médicament (AINS) pour avoir l’effet secondaire IRA. Ainsi, le NNH comme IEC et ou diurétique plus AINS après 75 ans est de 68, même chose avec un DFG <60 (75), et la palme avec l’association diurétique de l’anse/anti-aldistérones et AINS où le NNH est de 10".

PLAIES CHRONIQUES Si vous vous demandez encore pourquoi le système de santé fout le camp en France, téléchargez les 36 pages de "Télémédecine : cahier des charges des expérimentations sur les plaies chroniques et complexes". 36 pages pour réglementer, au JO s'il vous plaît, une "expérimentation" limitée à 9 régions sur un sujet qui nécessite une page avec les limites de l'activité et de sa prise en charge, les conditions du contrôle pour éviter les dérives (puisque c'est leur crainte réelle) et bien sûr un tarif adapté. Brigitte Dormont a raison : seuls des salariés qui ne sont pas préoccupés de la rentabilité de leur temps de travail peuvent se perdre dans un tel cahier des charges pour des actes qui relèvent pourtant de l'évidence médicale. Avec le temps perdu en réunionite pour rédiger ces 36 pages, il y a de quoi soigner de nombreuses plaies (en télémédecine ou en médecine tout court) !

DONNÉES SANTÉ C'est Docteurdu16 qui héberge un texte de Claudina Michal-Teitelbaum sur les données santé. Un peu long, mais à lire par tous ceux qui se posent des questions sur le sujet : "Big Data et Big Brother. Données et secret médical, vente de dossiers médicaux aux sociétés privées et médecine personnalisée. Le secret médical est il soluble dans la technologie et « le progrès » ?". Le secret médical a de plus en plus de soucis à se faire !

CARTES VITALES Les cartes diverses et variées ont envahi notre quotidien. Et la Carte Vitale n'y fait pas exception. Elle présente pourtant une caractéristique singulière : elle n'a pas de limite de validité. N'importe quelle carte bancaire se périme et va à la poubelle, ce qui assure un stock à peu près correct. Pour les cartes vitales, c'est à vie et on en arrive à des cartes vitales en situation de soins palliatifs. Il faut dire que vu les délais de renouvellement et la complexité des démarches comparés à ceux d'un changement de carte bancaire, on comprend les patients qui rechignent à renoncer à quelques semaines de non-disponibilité du sésame santé.

SITES PROFESSIONNELS Un rappel pour un des sites les plus utilisés en pratique courante et il le mérite bien : "Antibioclic". Il se passe de commentaires, n'hésitez pas à le découvrir pour l'utiliser ensuite en face du patient quand vous avez une situation de prescription d'antibiotique et que vous voulez vous rafraîchir la mémoire sur les recommandations pour la pathologie que vous traitez. Sans parler des alternatives en cas d'allergie, intolérance, grossesse, insuffisance rénale.

BONS LIVRES Un livre à ne pas manquer : "FUCK MY CANCER" de Manuela Wyler, paru chez Fayard. C'est une patiente, qui ne pratique pas la langue de bois et raconte ses aventures crabologiques à propos de cancers des seins particulièrement vicieux. Tous ceux qui le méritent en prennent pour leur grade et ils sont nombreux, y compris madame Lacaisse. On peut aussi consulter son blog (http://fuckmycancer.fr/) qui traite de multiples aspects de la relation du cancéreux à son environnement et permet surtout de se pencher sur ses propres pratiques sous le regard d'une patiente qui parle un peu pour toutes les autres.

BONS BLOGS Cris et chuchotements médicaux analyse Château-Chinon : "Plus de généraliste libéral n'égale pas désert médical: l'exemple de Château-Chinon". PerrUche en Automne propose un petit post sur le sujet des rendez-vous non honorés : "Dites « 33 dernières consultations »" et un autre, bien intéressant, sur « Comment choisir les étudiants en médecine ? ». Edifiant. A ne pas manquer : Dominiquel Dupagne explique les morts par Dompéridone à sa fille : « Les 231 morts fictifs de la dompéridone expliqués à ma fille ». Ne zappez pas sur le sketche de Bigard qui a tout son sens dans ce post. Elle a une belle plume, l'aide soignante, et ce qu'elle raconte sur l'UMD (service psychiatrique fermé pour patients dangereux) mérite le détour : « La Belle au bois courant ». Jean-Yves Nau nous propose un post sur l'attirance (non réciproque) entre moustiques et humains à propos d'une publication : « Moustiques: le mystère de leur attirance pour certains humains en passe d’être résolu »

LE COIN DU CARABIN Un échange tweet qui vous fera certainement sourire à propos d'un mal de gorge !

Un petit bird sur le Viagra (un classique, quoi !) et un autre, gentillet, sur la masturbation.

Deux copains rentrent d'une soirée un peu arrosée chez l'un deux pour éviter au deuxième de prendre sa voiture. Il n'y a qu'un lit et ils se couchent donc ensemble. Au bout d'un moment, l'un deux se réveille et sent une main qui bouge sur son sexe. Avec colère, il demande "qu'est ce que tu fais ?" "Je me masturbe !" "Alors prend la tienne !".

Ce sont des généralistes belges qui me l'ont racontée et ça ne concerne bien sûr que les psychiatres belges : Quelle est la différence entre un psychiatre et un train ? Il y en a une : quand il déraille, le train s'arrête.

Un homme appelle sa femme : "Chérie, on m'a invité pour un voyage de pêche avec mon patron et quelques-uns de ses amis.   Nous serons partis pour une semaine.  Une bonne opportunité pour moi d'obtenir  cette promotion que j'attends depuis si longtemps. Peux-tu, s’il te plaît, me faire une valise avec assez de vêtements pour  une semaine entière et préparer ma ligne et ma boite à pêche. Nous partirons directement du bureau et je passerai par la maison rapidement  pour prendre mes affaires. Oh, s’il te plaît,  peux-tu mettre dans mes  bagages mon nouveau pyjama en soie bleue ?"    L'épouse s’éxécute. La semaine suivante, le mari revient à la  maison un peu fatigué mais, somme toute, content de son  voyage.  Sa femme l'accueille à la maison et lui demande s'il a pris  du poisson et combien il en a pris. Il lui répond:  «Oh oui, beaucoup  de saumons, des carpes soleil et quelques espadons. Mais au  fait, pourquoi n'as-tu pas mis dans mes bagages mon nouveau  pyjama en soie bleue comme je te l'avais demandé?"   Et sa femme de lui répondre :  -"Je l'ai mis... il est dans ta boîte à pêche...!!! »

Dr Claude BRONNER 06 07 88 18 74
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