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UG Zapping


par Claude Bronner

UG Zapping n° 107

Publié le : 22 juillet 2015
Espace Généraliste

13 JUILLET 2015....N°107
SOUS LA PLAGE, LA CONCERTATION...

GRAND CIRQUE avec la GRANDE Conférence de Santé dont la préparation a démarré le 3 juillet 2015 par la mise en place d'un "Comité de pilotage". Quand on n'a pas d'idées, quand on est honni par la majorité des professionnels et des patients, on organise des concertations. Manuel Valls n'échappe pas à la règle en pleine campagne électorale des médecins libéraux qui font la gueule à juste titre. En même temps, la concertation se tenant début 2016, à un an de la campagne présidentielle, après une aventure Loi Santé dont l'issue est plus qu'incertaine selon la mobilisation des professionnels, ce sera sans doute l'occasion de lancer le débat sur le futur des libéraux auprès des politiques de tous bords. Tout ça en négociant en même temps une nouvelle Convention. On n'est pas sortis de l'auberge !

ACS EN TIERS-PAYANT Le gouvernement a réussi un exploit : amener l'ensemble des médecins, dont une grande majorité est d'accord avec l'utilité du tiers payant pour les patients en difficultés, à ne pas appliquer le tiers payant pour les ACS à la date prévue du 1er juillet. Le moment est venu pour tous de dire stop à la dérive qui consiste à augmenter les contraintes sans aucune contre partie. L'heure de la révolte a sonné ! Peut-on continuer à charger la mule en laissant la consultation à 23 € sous prétexte qu'il y a des forfaits gérés au mauvais vouloir de madame Lacaisse et à la nullité de la Contesse de Ségur (pour les fanas, un feu d'artifices de bêtises au Sénat avec entre autres cette phrase : "Quel dommage qu'à la volée la sage femme ne puisse pas vacciner ni prescrire des patchs nicotiniques au conjoint qui accompagne son épouse!"). Pour le détail ACS , je renvoie sur le Point Hebdo du 2 juillet de Patricia Lefébure que vous avez déjà reçu. Si vous avez des doutes sur la complexité, mettez vous à la place du patient !

CAMPAGNE TROP-D'IJ Le nouveau directeur de Madame Lacaisse poursuit dans la droite ligne de son prédécesseur. Après une campagne sur le non substituable qui continue de plus belle, une abracadabrantesque attaque sur l'Ezétimibe et la Rosuvastatine, les lettres sur les délits statistiques concernant les "gros" prescripteurs d'indemnités journalières tombent ces jours-ci. La FMF (voir ici les détails) ne peut que vous rappeler ses consignes : exiger une comparaison avec des médecins à activité proche et non la comparaison avec la moyenne régionale qui est totalement inadaptée, refuser la mise sous observation (MSO) qui est un piège et demander la mise sous accord préalable (MSAP) qui asphyxie le contrôle médical. La cellule juridique de la FMF accompagne des dizaines de médecins et attend votre sollicitation : il suffit d'écrire un message sur son site.

MACRON ET ALCOOL La Contesse de Ségur a dû gober la couleuvre et pour une fois on va se solidariser avec elle, même si elle a fait le minimum syndical : la libéralisation de la publicité sur l'alcool donne une idée de la notion de santé publique de son gouvernement. De nombreuses voix se sont élevées contre cette décision et nous nous contenterons de rappeler la prise de position des psychiatres rappelée par Jean-Yves Nau dont le titre souligne une triste réalité : "Loi Evin détricotée : pour les psychiatres français les députés sont des «irresponsables» graves»" et son dernier post sur le sujet : "Alcoolisme et loi Macron : la loi Evin n’est pas «détricotée», elle est totalement «vidée». Marisol Touraine est interpellée".

REVENUS LIBÉRAUX Passionnante et agréable présentation des bénéfices non commerciaux des professions libérales faite par une Association de Gestion des Professions Libérale Agréée. 15 000 BNC, 105 professions avec les moyennes des 2035 des 211 professions publiées. A feuilleter. Pour vous faire une idée, un petit tableau récapitulatif des BNC 2014 avec une sélection où l'on constate des chiffres de BNC qui donnent à réfléchir : record absolu pour les mandataires judiciaires à 357 235 €, des anesthésistes au second rang suivi par les notaires. Les généralistes sont à 76 729 €, les généralistes collaborateurs à 45 003 € et les remplaçants à 37 813 €.

NON REMBOURSABLE On racle les fonds de tiroirs du côté de Madame Lacaisse : à preuve le courrier envoyé aux professionnels de santé dans l'Hérault avec un "tableau d'actes et prestations non remboursables" dont la lecture attentive et critique s'impose. On y apprend ainsi que le Monuril® pourtant bel et bien remboursable sans limite est exclu et surtout que la consultation d'acupuncture ou d'homéopathie n'est pas remboursable. Madame Lacaisse a trouvé la solution aux difficultés financières : ne plus payer les soins courants. La FMF a réagi : communiqué FMF-Umep. La caisse de l'Hérault a fait amende honorable, mais son attitude exprime à la fois le mépris dans lequel elle tient les professionnels de santé et son incompétence désespérante.

BÊTE NOIRE Dans toutes les républiques bananières ça se passe comme ça : on utilise la loi pour écarter ceux qui gênent, quitte à lui tordre un peu le cou. C'est ce qu'a fait le gouvernement, avec le soutien de MG-France et la CSMF (dont 3 nouveaux cadres viennent de se faire décorer de la légion d'honneur !) pour éliminer le président de la CARMF, pourtant plébiscité par le vote des électeurs de la caisse de retraite. Il suffit pour cela de se reporter à une proposition de décret accompagnée des explications indispensables et de la lettre de Gérard Maudrux au Conseil d'Etat à ce sujet. Maudrux n'étant pas du style à se laisser faire a publié une lettre "55 euros" qui appelle à voter pour les syndicats qui ne suivent pas ce mouvement anti démocratique. On peut d'ailleurs manifester son désaccord en signant une Pétition de soutien à Maudrux.

QUI A LE PLUS D'IJ ? A propos de la énième action sur les arrêts de travail avec les généralistes "gros prescripteurs d'IJ" en ligne de mire, parlons des employés de madame Lacaisse qui plombent les IJ des médecins. Ils sont plutôt recordmen et women de l'absentéisme maladie et ça vaut le coup de se replonger dans le rapport 2010 de la Cour des Comptes au "chapitre VII : Absentéisme maladie dans les oranismes de sécurité sociale". En cause, le statut hyper favorable des employés qui pourtant dépriment plus que les autres. Madame Lacaisse prétend que c'est parce qu'elle maintient mieux l'emploi des salariés à l'état de santé défaillant. Nous, on se dit que si elle harcèle autant ses employés que les médecins libéraux, il y a de quoi !

CENTRES DE SANTÉ Une convention a été signée le 8 juillet pour les Centres de Santé. Elle corrige quelques injustices par rapport aux libéraux en leur permettant d'accéder à certaines rémunérations qui leurs étaient interdites, mais elle donne aussi des moyens aux Centres de Santé dont ne disposent pas les libéraux sauf à passer par la case ARS avec ses contraintes paperassières chronophages. Que l'on soit Centre de Santé ou Cabinet Libéral, la réalité de la sous rémunération des actes médicaux reste le problème de base. Ils n'ont toutefois pas obtenu l'aide espérée pour la gestion du tiers payant qui leur coûte cher. Heureusement pour eux, il y a des payeurs autres qui font défaut aux libéraux. Ce serait tellement plus simple de payer les services à leur juste prix, quel qu'en soit l'exécutant !

DURÉE FORMATION Il est question de rajouter une année à la formation des médecins généralistes en passant à 4 ans de 3ème cycle. Les jeunes médecins s'en émeuvent et on peut les comprendre. En même temps, est il normal qu'un médecin généraliste soit formé à sa spécialité si vaste en 3 ans quand le gérontologue en nécessite 4 ? Ce qui compte dans l'affaire, c'est que l'année supplémentaire se passe bel et bien en situation réelle de médecine générale. Les médecins généralistes belges passent 6 mois de 3 ème cycle en service hospitalier non spécifiquement généraliste et font le reste en médecine générale. Dans ce cas, quand l'étudiant ne sert pas à faire tourner l'hôpital tout venant, 3 ans suffisent effectivement.

RIFIFI A L'UNPS Je ne voulais pas vous en parler, tant c'est insignifiant, mais l'UNPS a renouvelé son bureau et ne brille pas par son ouverture. L'UNPS regroupe les médecins et paramédicaux dans une sorte de sorte d'ONU sans casques bleus ! Je me suis présenté pour la FMF : 4 voix sur 43 possibles dans le vote pour les vice-présidents (7 postes, 9 candidats). Au moins, vous savez qui l'establishment des syndicats médicaux n'aime pas ! Du coup je vous mets en lien la dernière occupation de l'ex bureau de l'UNPS (qui a été plus ou moins reconduit sans coup férir) : Riffifi à l'UNPS. Attention, il s'agit de l'UNPS - Union Nationale des Professionnels de Santé et non de l'UNPS - Union Nationale pour la Prévention du Suicide ! Dans la foulée, MG-France, pourtant élu, a quitté le bureau en question !

GRIPPES ET ALERTES C'est le calme de l'été, avec encore un chouia de graminées sur pollens et l'INVS se contente des varicelles dans son bulletin de la semaine 27. Quant à Hippocrate et Pindare, ils se posent des questions "Pour qui travaillent le professeur Floret et le directeur du HCSP ?" en soulignant comme il est bizarre que les patrons de ces institutions parlent de "rapport à charge" pour un dcument de la pharmacovigilance de Tours (à propos des rotavirus).

RECOS VOYAGEURS Les recommandations voyageurs 2015 sont parues avec un BEH N°21-22 du 9 juin de 61 pages. Peu de modifications notables, à part les recommandations sur le paludisme qui ont déjà été traité dans UG Zapping N°106. On rappelle les liens principaux : 3 pages d'explications, une page de bibliographie avec des liens pertinents et 13 pages de données par pays. Bien pratique, le pays par pays (2014) de la Suisse qui a l'avantage de rajouter les vaccinations dans le même tableau. Le BEH reprend le détail de toutes les vaccinations qui peuvent être utiles aux voyageurs avec un tableau des informations utiles et une carte des zones à risques.

FIÈVRE ET VACCINATION Décès d'une petite fille de 7 mois à la suite d'une hyperthermie majeure (42°5) dans les heures qui ont suivi une vaccination Infanrix Hexa et Prévenar. Un médicament, vaccins compris a toujours un rapport bénéfice risque. Il est favorable pour ces vaccins, mais rien ne permet de dire que la vaccination est sans risques comme le matraquent nos instances officielles. Le Formindep souligne cette attitude dans "Le Comité Technique des Vaccinations, premier anti-vaccinaliste de France ?". On retiendra que la pharmacovigilance européenne a fait remonter que 2,6 % des enfants vaccinés avec l'association des deux vaccins font plus de 39°5 versus 1,5 % de ceux ne recevant qu'un vaccin. Les convulsions et hypotonies sont aussi augmentées par l'association. Quant à la Contesse de Ségur, elle raconte n'importe quoi pour valider ce surnom comme le souligne XGB dans une vidéo : Marisol Touraine et les vaccins. Elle devrait s'inscrire sur le DPC en ligne Excellencis de l'A2FM, chapitre calendrier vaccinal 2015 : tout sur les obligations et les recommandations, avec les textes de références.

ASSURANCE VOITURE La résiliation des contrats d'assurance voiture est désormais facilitée dès qu'on a dépassé une année de contrat et cela concerne aussi les médecins. C'est ce que rappelle le site "Visites médicales du permis de conduire" dans un post "Une assurance voiture est désormais plus facile à résilier !". Le délai est effectif un mois après réception du recommandé par l'assurance et elle doit rembourser les mois déjà payés et devenus caducs. Attention toutefois à prendre une nouvelle assurance dès le premier jour post résiliation car on voit mal l'assurance résiliée être compréhensive en cas de sinistre après le délai !

DIAGNOSTIC ACCESSIBILITE L'accessibilité est évidemment un sujet chaud de la rentrée. Vous pouvez réaliser votre propre diagnostic en utilisant un outil mis à disposition par le site www.accessibilite.gouv.fr et vous pouvez utiliser une aide autodiagnostic bien faite pour les dentistes. Pour les cabinets médicaux, il faut cliquer sur http://diagnostic-accessibilite.fr/medical/ et suivre le fil. A la fin, après avoir déambulé dans les préconisations logiques pour certaines, délirantes pour d'autres, après avoir apprécié le charabia technique, on peut imprimer le diagnostic. Si vous êtes bons, bravo ! Si vous êtes dans le désespoir, ne dévissez pas tout de suite votre plaque, l'affaire est loin d'être terminée et on souhaite bien du plaisir à l'Etat qui chercherait à faire des exemples sur le sujet. On peut revoir quelques post sur le site de la FMF qui rappellent le sujet : "Accessibilité, hâtons nous lentement", "Accessibilité, le point sur les dérogations" et last but not least "Travaux dans votre cabinet : attention, vous devez demander l'autorisation". Les moyens pour les travaux : vous avez un C à 23 et des forfaits, de quoi vous plaindriez vous ?

SUBSTITUTION MORPHINE La morphine (Sulfate de morphine, essentiellement le Skenan) peut servir de médicament de substitution depuis la circulaire Girard du 27/06/1996 avec déjà à l'époque la nécessité d'un accord du contrôle médical. C'est toujours valable et selon le dernier texte (Commission des stupéfiants et psychotropes du 19/06/2014), il faut le cas échéant l'avis d'un centre d'addictologie (CSAPA) en plus de l'accord du médecin conseil. Le texte souligne la nécessité d'études que la France n'a toujours pas été foutue de réaliser depuis 1996. Suisses et autrichiens l'ont fait et maintenant c'est l'Allemagne qui commercialise un Sulfate de Morphine dans cette indication (Substitol® fabriqué par Mundipharma) à la dose de 100 et 200 mg avec une dose d'entretien indiquée de 500 à 800 mg quotidiens (Pour ceux qui lisent l'allemand, les autres pourront tenter Google traduction !).

ACADÉMICIENS SÉNILES Le risque principal du Substitol® (voir ci-dessus) est l'injection et ça devrait faire frémir l'Académie de Médecine qui vient de commettre un communiqué sur le sujet assez effarant : "La buprénorphine à haut dosage : mésusage et détournements d’usage". Du coup, les réactions ont été à la hauteur de l'agression et sont résumées dans un post de Jean-Yves Nau avec les commentaires bien sentis et l'indispensable fessée administrée par William Loewentein. : "Héroïne et Subutex® : l’Académie de médecine a frôlé le zéro absolu". Les académiciens ont par exemple chiffré le trafic de Subutex® à 250 millions par an alors qu'il coûte 52 millions à Madame Lacaisse ! La canicule ne fait pas de bien aux académiciens !

CERTIFICATS A RISQUES Régulièrement sont rappelés les pratiques certificatoires à risques : n'écrivez jamais que votre patient est en dépression par burn out conjugal ou au travail, qu'il est harcelé par son chef, etc... Pour se rendre compte à quel point c'est important, il est utile de s'intéresser à l'expression du sujet du côté employeurs : "Employeurs, défendez-vous contre les médecins délivrant des certificats médicaux tendancieux ou de complaisance". Exemple de rédaction habile : "M. X a un vécu persécutif. Il me déclare : « mon patron me réprimande, fait allusion à mon poids devant mes collègues, crie, a des violences verbales » ".

CERTIFICATS ASSURANCE Il est bon de revoir les règles de la rédaction des certificats d'assurances en se reportant à un document de 10 pages d'avril 2015 de l'Ordre National : "Questionnaires de santé, certificats et assurances". On en retiendra que globalement, le médecin traitant peut/doit aider son patient à renseigner un questionnaire santé, mais pas le signer. Il doit éviter pratiquement tous les certificats car on ne peut-être expert et médecin traitant pour le même patient, sauf dans le cadre des "risques de santé aggravés" (quand le patient a déclaré une pathologie à l'assureur). Est également bien détaillée la procédure des certificats pour annulations de voyages et certificats post mortem aux ayants droits.

BUGS FACTURATION N'oubliez pas de facturer MSH et MIC (+ 23 €) sur l'acte lorsque vos patients sortent d'hospitalisation, et à chaque fois. Visualisez en deux diapos pratiques les conditions de la MSH et de la MIC ou relisez le texte de la NGAP (articles 15-5 et 15-6) qui est le seul opposable. Comme nous l'explique le Dr Richard Talbot, la gestion de facturation de Madame Lacaisse est des plus acrobatiques : "L’arnaque des V+MIC et V+MSH. L’informatique des caisses est à la rue". Ne vous laissez pas faire. MIC et MSH se cumulent avec tous les actes (V, C, MU, D, N...) si situation et critères sont justifiés.

SITES PROFESSIONNELS Le site belge de la SSMG (Société Scientifique de Médecine Générale) www.ssmg.be mérite le détour. Il faut s'inscrire (gratuitement). Ils ont par exemple des fiches patients intéressantes. En illustration, voici celle du "régime de la goutte".

LE COIN DU CARABIN Dialogue Dilbérien sur la loi Santé.

Sketch de à propos de télémédecine par Marc Jolivet.

Riez avec Sophia : une médecin raconte deux retours patients. Si vous en avez à partager, n'hésitez pas (dr.cbronner@wanadoo.fr)

Sur le site bescherelletamere.fr, beaucoup de choses intéressantes et en particulier des citations de patients.

Van Aderr propose son illustration post bac.

A découvrir : Valls et Touraine visitent un EHPAD

Jules et son papa parlent des relations hommes femmes. Papa répond à une question : la femme, c'est la porte du paradis ! Et l'homme, c'est la clé du paradis. "Papa, tu devrais te méfier, le voisin doit avoir un double !"

Dr Claude BRONNER 06 07 88 18 74
dr.cbronner@wanadoo.fr
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La FMF construit l'avenir
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