×
Accueil > UG Zapping > UG Zapping n° 109
 

UG Zapping


par Claude Bronner

UG Zapping n° 109

Publié le : 6 septembre 2015
Espace Généraliste

02 SEPTEMBRE 2015....N°109
CAMPAGNE ÉLECTIONS : PARLONS RÉMUNERATION


CAMPAGNE
ÉLECTORALE La campagne électorale aux Unions des Médecins n'a pas attendu la fin de l'été et les messages affluent dans nos boites mails. La CSMF joue le C à 30 après nous avoir promis le C à 25 en 2010 et négociée ensuite les ROSP à des années lumières de l'acte mis en avant dans la campagne électorale. MG-France pleure toujours sur le différentiel des majorations entre généralistes et spécialistes (encore un cadeau de la CSMF !). La FMF n'annonce pas de chiffres car les promesses électorales n'engagent que ceux qui les écoutent. La FMF se donne un objectif : amener la rémunération des médecins français à la moyenne européenne et en développer les moyens. Le sujet a été bien résumé par l'APM à la suite de la conférence de presse de la FMF et nous allons détailler.

PRINCIPES RÉMUNÉRATION Pour atteindre la moyenne européenne, (on a une bonne base d'information avec l'OCDE) l'acte du médecin français qui est actuellement à moins de 30 € si on ramène toutes les rémunérations à un montant par acte devrait être proche de 50 € et tout doit être fait pour l'atteindre si on veut avoir une chance de continuer à bénéficier, en terme de service rendu aux patients, des avantages de notre système de santé.

ACTES OU FORFAITS ? Le médecin français se méfie comme de la peste des forfaits et il a de bonnes raisons pour cela : les forfaits ne sont pas conçus par leurs thuriféraires pour faciliter son travail, mais pour le contrôler et le mettre sous la tutelle des Caisses et ARS. Le tiers payant en est une illustration quand Brigitte Dormont en explique l'intérêt : carrément faire disparaître le libéral !

MONTANTS RÉMUNÉRATION La FMF ose donner une base de négociation simple : il faut payer l'heure de travail du libéral au minimum au tarif des médecins conseils (voir leur convention collective) ! On en est loin. Si on prend une base (exagérée) de 4 C par heure de généraliste pour 66% de son temps d'activité qui est l'estimation IRDES du temps de travail passé en consultation génératrice de recettes, on aboutit au final à un BÉNÉFICE horaire de 28,99 € par heure travaillée pour le libéral quand le médecin conseil est à 48,64 € ! La moyenne de revenus du généraliste est au même niveau que celle du médecin conseil. Mais, pour la même rémunération finale, le premier est au travail 2500 heures contre moins de 1500 pour le médecin conseil. Bref, les médecins libéraux qui ont des recettes correctes les ont au prix d'un temps de travail déraisonnable et d'un risque professionnel nettement plus stressant.

GESTION PARITAIRE La seule possibilité pour restaurer la confiance entre pouvoirs publics et médecins serait une vraie gestion paritaire : un suivi par les partenaires conventionnels au jour le jour des problèmes rencontrés, avec possibilité de saisine par chaque médecin en écrivant à la fois aux caisses et aux syndicats gestionnaires et bien sûr intervention diligente des uns et des autres. Il ne faudrait plus des années pour régler les problèmes de ROSP (pour les jeunes notamment), les discutailleries sur un point de nomenclature, les procédures unilatérales de madame Lacaisse (les IJ, les génériques etc...). La liste peut s'allonger à l'infini. Mais pour arriver à cela, il vous faut voter FMF !

OPPOSABLES OU LIBRES ? Les tarifs doivent-ils être libres ou opposables ? Tout d'abord, mettons fin aux 4 secteurs tarifaires (1, 2, hors convention et CAS). Il ne devrait y avoir qu'un seul secteur avec des espaces de tarifs libre pour tous, reconnus comme incontournables comme le paiement des certificats ou la rémunération des actes mal rémunérés par les tarifs opposables (la majorité). Qu'une convention prévoie d'inciter les médecins à respecter les tarifs opposables par des avantages suffisamment attirants, c'est normal. Que cela se fasse par la contrainte en limitant l'accès au secteur 2 et en lui mettant des contraintes arbitraires, voire injustes pour les patients (CCAM spécifique au secteur 2), en écrêtant stupidement le CAS est proprement inacceptable et les syndicats ne devraient pas l'accepter. Et si les tarifs opposables ne sont pas raisonnables, l'exercice hors convention devient une alternative crédible.

MARCHE PROTESTATION Un événement sympa est organisé par les médecins du 71 pour dire non à la Loi Santé sous forme de marche de Chalon sur Saône à Château Chinon : "La marche de la santé pour tous" les 11, 12 et 13 septembre avec un programme alléchant. Ils invitent tous ceux qui veulent les accompagner selon un programme bien détaillé.

CHIFFRES CLÉS Il s'agit des chiffres clés 2014 de la sécurité sociale. Ils sont publiés en un document de 44 pages. On y trouve les grandes tendances : la structure du financement des soins et la progression des dépenses (pg 11); le camembert simplifié des dépenses et le déficit (pg 12); le poids des dépenses/PIB pour quelques pays (pg 13); l'explosion des maladies professionnelles (pg 16); la dette (pg 28); la baisse de la part financée par les des cotisations sociales et l'augmentation de la part des impôts et taxes (pg 29) et une ode aux performances de madame Lacaisse (pg 36 et suivantes).

CODTS QUESACO ? Madame Lacaisse et Monsieur ARS ont des soucis à se faire quand on voit l'éclosion spontanée des CODTS un peu partout en France. Les Collectifs pour l'Organisation et la Défense des Territoires de Santé sont des association de type 1901, nés initialement en Bretagne autour d'idées simples que la FMF partage: l'indépendance professionnelle, le respect du secret médical et du libre choix des patients. Autour de ces idées bafouées par le projet de loi de santé, les CODTS s'organisent fortement entre professionnels contre le projet de la Contesse de Ségur, sur tous ses aspects, allant jusqu'à sa non application si nécessaire. Les CODTS sont une réponse concrète à l'opposition à la Loi Santé qui va redevenir d'une brûlante actualité.

SANTÉ PUBLIQUE La Contesse de Ségur (celle qui raconte des Contes et est donc à côté de la plaque) s'illustre avec tout son gouvernement chaque fois qu'elle le peut. Deux exemples : tabac et vaccins. Pour le tabac, il suffit de lire le plaidoyer de Jean-Yves Nau : "Cigarette électronique : l’onde de choc britannique va heurter de plein fouet le Programme français de réduction du tabagisme" qui souligne la pusillanimité et le peu de pertinence du plan tabac français avec une stupide position anti-vapotage et un paquet neutre discutable. Pour les vaccins, c'est encore mieux : débat à l'automne pour inciter à la vaccination en pleine pénurie de vaccins, campagne de vaccination qui oublie les libéraux comme en 2009. Pourtant, il y a un moyen de booster la vaccination : favoriser par une collaboration médecin-pharmacien l'approvisionnement du frigo des médecins en vaccins pour effacer si nécessaire le passage chez le pharmacien et le stockage au frigo du domicile. Personne n'a étudié la couverture vaccinale à l'époque des vaccins fournis par les labos et donc disponibles au cabinet comparée à la période sans échantillons !

MANIFESTE DES 30 Un manifeste appelé "le Manifeste des 30" propose de boycotter les produits Servier en raison de l'attitude du laboratoire dans l'affaire Mediator et de manifester contre son attitude par une pétition. En effet, tout est fait pour éviter de payer les dégâts du médicament et c'est une attitude assez déplorable. En général, lorsqu'il y a des problèmes d'effets délétères, les laboratoires sont plutôt dans une attitude de négociation avec les patients pour une indemnisation. Docteurdu16 monte au créneau avec une virulente critique de ce manifeste des 30 au prétexte que de nombreux signataires mangent au râtelier de l'industrie ! Son post est des plus intéressants. Il n'a pas tort, mais en même temps, l'attitude Servier n'est pas très déontologique et on a le droit de le lui faire savoir. Un lien pour ceux qui veulent se remettre en mémoire les médicaments Servier. On pourrait aussi s'offusquer de l'attitude de Roche et Novartis dans l'affaire Avastin-Lucentis, mais au moins, dans ce cas, ce ne sont pas les patients qui payent les pots cassés. C'est Jean-Yves Nau qui nous propose deux billets sur le sujet pour se réjouir d'un gouvernement enfin actif : "Rebondissement dans l’incroyable affaire Avastin®: la France s’attaque à Roche. Enfin" et déplorer immédiatement la riposte des labos : "France contre Big Pharma : Avastin® -Lucentis® défient ouvertement Marisol Touraine et le gouvernement".

PAUVRE DPC Si quelqu'un avait un doute sur la pauvreté intellectuelle de l'Uncam, il suffit de lire ses propositions de thèmes finançables par le DPC pour 2016 à 2018. La formation médicale est censée accompagner les médecins dans le bon soin aux patients. Madame Lacaisse réduit ça à quelques thèmes éculés qui lui sont chers et n'améliorent pas grand chose du soin aux patients ! C'est une proposition qui va être combattue par toute la représentation médicale et amendée, mais elle illustre le mépris dans lequel on nous tient.

GRIPPES ET ALERTES Les alertes sont au plus bas tant du côté de l'INVS (voir le bulletin N°35) que des pollens à l'exception notable de l'ambroisie. La Pharmacovigilance de Tours qui a communiqué sur les Rotavirus (UG-Zapping N°108) nous propose un édito de sa responsable, le Dr Jonville-Bera.

LIDOCAÏNE AMM Dans UG Zapping N°108, nous signalions la chasse aux prescriptions de Versatis® hors AMM (réservé à la douleur post zostérienne seule). Il reste une solution qui risque d'empêcher toute action juridique de madame Lacaisse : prescrire une formulation qui n'a pas d'AMM. Ca s'appelle la prescription en DCI et dans ce cas précis, on écrit : "Lidocaïne emplâtre 5% : appliquer les emplâtres sur la zone douloureuse une fois par jour, pendant au maximum 12 heures par 24 heures. Si nécessaire, les emplâtres peuvent être découpés avant d'enlever le film protecteur. Maximum 3 en même temps". Et en plus, on est complètement respectueux de la loi qui exige la prescription en DCI ! Seule une procédure dira ce qu'en pense le juge, mais sport garanti !

PALU ET DOXYCYCLINE Toujours dans le domaine des AMM, parlons traitements anti-paludéens. Jean-Yves Nau s'est intéressé au Lariam que les Etats-Unis viennent de supprimer en prévention pour leurs militaires en raison des effets secondaires (psychiques essentiellement) dans "Lariam®: les militaires français protégés contre ses effets psychiatriques. Qu’en est-il des civils ?" il relate que l'armée française assure la prévention antipaludéenne essentiellement avec la Doxycycline (1 comprimé à 100 mg par jour pendant le séjour et 4 semaines après le retour). Seules trois doxycyclines ont l'AMM anti-paludéennes en France : Doxypalu, spécifique prévention du paludisme, prix libre (entre 15 et 20 € les 28 en général) sauf en Guyane où il est remboursé 11,39 € les 28 comprimés, Doxy Gé et Granudoxy à moins de 7 euros le mois. Il faudrait dans ce cas écrire Non Remboursable. Là encore la prescription en DCI (Doxycycline 1 comprimé à 100 mg par jour depuis la veille du départ jusqu'à 4 semaines après le retour) règle le problème. Au pharmacien et patient de se débrouiller...

PILULE ROSE La libido se médicalise par l'approbation américaine pour l'Addyi® ou Flibansérine proposé par le laboratoire Sprout (On ne l'invente pas !). On peut lire l'actualité Flibansérine mise en ligne par le Vidal pour avoir des données : + 0,7 rapports par mois, 10% arrêtent pour effets secondaires. Le sujet est joliment troussé en caricature par Van Aderr. Le Formindep avait donné le ton sur Médiapart début juin avec « Viagra féminin », n'avalez pas n'importe quoi ! Hippocrate et Pindare en remet une couche sur "Être « hors de la norme », c’est être malade". Jean-Yves Nau aborde plusieurs fois le sujet, notamment dans "Sexualité médicalisée : et voici, dès demain, Addyi® qui n’est en rien un Viagra® féminin" et "Sexualité : la pilule Addyi® sera-t-elle remboursée ? Marisol Touraine va-t-elle saisir le Comité d’éthique ?". On retiendra donc un effet modéré, mais après tout, si des patientes s'en trouvent bien, ça rétablit l'équilibre sur l'injustice Viagra pour améliorer les performances des hommes ! C'est l'argument principal mis en avant par le lobbying pro-traitement, tout en le contre-indiquant chez la femme ménopausée...

RECUL BACLOFENE Les ventes de Baclofène reculent, mais si les chiffres de la diminution du Baclofène sont certains, leur explication est sujette à discussion comme le montre Jean-Yves Nau dans "Alcoolisme : les ventes de Baclofène reculent . Comment peut-on expliquer ce phénomène ?". Les principaux promoteurs du Baclofène analysent la RTU et se posent des questions : "La RTU est elle en train d'assassiner le Baclofène ?". Il n'y a pas trop de questions à se poser d'ailleurs : vous prenez une pratique de terrain qui présente un intérêt, vous la confiez aux pouvoirs publics pour réglementer et vous aboutissez immanquablement à un recul de ce qui était bénéfique ! Enfin, Jean-Yves Nau s'interroge sur les délais pour la publication des essais sur le Baclofène : "Baclofène: on attend toujours la démonstration scientifique de son efficacité dans l’alcoolisme".

DIRECTIVES ANTICIPÉES Revenons sur les directives anticipées qui restent relativement peu mises en place par nos patients. Et pourtant, comme les vaccinations, ce serait typiquement un sujet à confier au médecin traitant en lui donnant envie de faire ! Grange Blanche donne le ton avec une petite saynette d'introduction "Directives anticipées" et renvoie sur le site "Vos droits" du premier ministre. Le site de l'ADMD (Association pour le Droit à Mourir dans la Dignité) donne des éléments, notamment sur la situation de certains pays (ADMD International) et donnent bien sûr accès à des fiches de directives anticipées. On peut visualiser leur fiche (fiche ADMD), mais aussi s'inspirer d'autres documents comme les directives anticipées suisses version courte ou directives anticipées suisses version longue.

APPLIS PLAIES Madame Lacaisse propose une application "Plaies" pour smartphones. Pour IOS (Iphone) il faut chercher "e-memo-plaies-chroniques", pour Android c'est "plaies.cnam". Il y a de l'idée, mais ça reste franchement cheap et pas si évident qu'ils ne le prétendent ! Les matériels de soins ne sont par exemple pas détaillés de manière réellement pratique exactement comme c'est le cas dans les recommandations que l'application met en musique.

SITE CERTIFICATS L'heure est évidemment aux certificats médicaux de tous poils qui tombent un peu avant les feuilles d'automne. Dans ce contexte, il n'est pas inutile de jeter à nouveau un coup d'oeil à Certifmed. Vous vous connectez, recherchez un mot clé et l'information tombe. Exemple : je tape maternelle, il me propose "prise de médicament à l'école ou à la crèche". Et note en rouge "certificat inutile". En expliquant pourquoi. Il est toujours bon de revoir la circulaire 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux. Pour les patients, madame Lacaisse met cette circulaire en ligne sur Ameli en rappelant le côté "non "remboursable". Comme le signalait un médecin sur un forum à propos de certificats pour la randonnée pédestre : j'écris régulièrement "certifie que M. Lepatient, étant muni de deux jambes et pratiquant la marche depuis l'âge de XX mois, ne présente aucune contre indication à la randonnée pédestre."

SITE DOULEUR Le CLUD (Comité de LUtte conte la Douleur) du CHU de Toulouse propose un remarquable site mettant à disposition ses "Protocoles et procédures pour traiter la douleur". Il y a certes des aspects protocolaires assez effrayants avec les cases à cocher, mais les informations pratiques sont détaillées et le site mérite une exploration.

BONS BLOGS PerrUche en Automne nous offre un post rafraîchissant que tout fana de shadockeries se doit de lire : "Dégressivité tarifaire et T2A, un couple amusant". Il y décortique le parfait délire de la T2A non dans son principe (payer l'activité, donc le travail effectué est une attitude certes raisonnable !), mais dans son application à la sauce énarques. A déguster aussi une réflexion illustrée de Grangblanche sur les "signes cliniques de la maladie de Marfan"

LE COIN DU CARABIN Pour ceux qui n'ont pas vu le dessin de Van Aderr sur le "viagra féminin" dans le texte, une deuxième chance.

Dialogue improbable entre professionnels de santé.

Et une image authentique avec une question pertinente : Tempérance.

Quelle différence y a t'il entre un poulet rôti et une femme en bikini ? Il n'y en a pas, c'est le blanc le meilleur.

Docteur, c'est quoi le diabète ? Le diabète, c'est quand on a du sucre dans les urines. Ah, je comprends : ce n'est pas par amour qu'elle fait ça, c'est par gourmandise !

Dr Claude BRONNER
06 07 88 18 74
dr.cbronner@wanadoo.fr
.

La FMF construit l'avenir
de la médecine libérale