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UG Zapping


par Claude Bronner

UG Zapping n° 39

Publié le : 17 janvier 2011

17 JANVIER 2011....N° 39
MEDIATORGATE : QU’EN SORTIRA T’IL ?


GENERALISTE SPECIALISTE La médecine générale est enfin une spécialité dans tous les sens du terme puisqu’elle est inscrite au journal officiel avec la définition suivante : "Remplacer la définition de la lettre clé CS par : « Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié, le médecin spécialiste qualifié en médecine générale ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié. ». Il en va bien sûr également ainsi pour le VS. On notera que cette définition au journal officiel tend à garder une différentiation entre les spécialistes en médecine générale et les autres spécialistes. Il y a des avantages et des inconvénients à cette situation. Au moins, on aura échappé au stupide : "médecin omnipraticien qualifié spécialiste en médecine générale" proposé par madame Lacaisse. La majoration MPC (+3 €) reste réservée aux autres médecins spécialistes, telle que définie dans les avenants 1 et 25 de la convention nationale de 2005 et inscrite dans le marbre de la NGAP, cosignés par le SML et la CSMF, que vous pourrez remercier chaque jour et à chaque consultation de vous empêcher de passer à 26 euros. Félicitations à la CSMF et au SML de contribuer chaque jour et à chaque consultation à l’absence de revalorisation notable de la Médecine Générale. N’oubliez toutefois pas de coter la MCG (3 €) chaque fois que vous n’êtes pas le médecin traitant et intervenez comme correspondant de ce dernier. Pour les généralistes, c’est toujours une MCG, qu’ils appliquent C ou CS (pour les "vrais" spécialistes, c’est une MCS, mais le tarif est le même).

MEDIATOR MEDIATOR Le rapport de l’Igas sur le Médiator devait être remis le 15, il l’a été. Il devait être rendu public : il l’a été le jour même et se télécharge sur le site du gouvernement. Pour résumer, le rapport dit que les ministres n’ont pas été bien informés et que l’AFSSAPS est une grosse machine bureaucratique (« l’Agence est apparue à la mission, dans le cas étudié, comme une structure lourde, lente, peu réactive, figée, malgré la bonne volonté et le travail acharné de la plupart de ses agents, dans une sorte de bureaucratie sanitaire »). Servier a "anesthésié" et "roulé dans la farine" tout le monde (le mot engraissé n’apparaît pas !). La vraie question, au delà du Médiator, est de savoir ce qu’on va faire pour avoir une machine moins bureaucratique et plus efficace. On aurait bien quelques idées...qui se retrouvent très partiellement dans les pistes évoquées par le directeur démissionnaire de l’AFSSAPS dans sa lettre de départ. La grippe l’année passée, le Médiator cette année montrent qu’il faut simplifier et alléger les circuits, relativiser les avis d’experts, publier réellement les conflits d’intérêts (afficher les sommes) et surtout réformer la communication entre les prescripteurs et les autorités de santé dans les deux sens.

TARPIN AU CNOM Mardi 11 janvier, agitation au CNOM organisée par l’association STO (Sauvons Tarpin de l’Ordre). On rappelle que l’Ordre a condamné le Dr Tarpin à fermer son cabinet 1 mois parce qu’il a refusé plusieurs réquisitions, toutes à Noël ou Nouvel An, avec à la clé une confirmation de ses refus par la justice. Les médecins présents, membres d’Union Généraliste, ont rappelé l’effet délétère des réquisitions sur l’installation des jeunes (c’était le sujet d’un colloque). Illustration d’un problème récurrent avec un article de journal parlant du départ d’un médecin (ici en Essonne), et ensuite, petit tour sur le site Union Généraliste pour se replonger dans le sujet. On complètera utilement avec un tour sur STO. Il serait grand temps que les problèmes de fond posés par cette affaire (assurance du médecin en PDS, collaborateur de service public ; repos compensateur ; responsabilité des ARS, Préfectures et Ordre ; respect du volontariat) commencent à trouver un début de solution.

FSE, TAXE FSP ET COUT REEL Madame Lacaisse frétille devant la possibilité de taxer les médecins pour la non télétransmission. Xavier Bertrand, en mission pour préparer les élections présidentielles de 2012 du côté des médecins, répète qu’on n’appliquera pas bestialement la règle. Rappelons les vrais chiffres de cette affaire : si on prend en compte madame Lacaisse, les complémentaires et le patient lui-même, le coût du traitement d’une feuille de soins papier standard est de 3 € dont 1,70 pour la caisse et 1,30 pour la complémentaire, plus 2 timbres pour le patient théoriquement. Ceci représente un coût total pour celui qui est toujours le payeur final d’environ 4,10 euros. Pour une moyenne de 4 500 actes par an par généraliste, le coût théorique en FSP est de 18 450 euros. La rémunération du médecin qui télétransmet (et fournit temps et matériel) est de 250 +( 0,07 x 4 500), soit 565 euros maximum. Bref, 3 % du coût FSP attendu. La taxe, pourquoi pas ! Mais qu’on lui donne comme valeur le montant payé par la caisse : ce serait un contrat équilibré et donnerait peut-être des arguments à madame Lacaisse pour mieux payer ce service.

POLITIQUE ET REALITE Les 30 euros à faire payer aux bénéficiaires de l’AME pour pouvoir être pris en charge ont été voté par les députés contre l’avis des sénateurs, un peu moins idéologues. Comme d’habitude, le politique avait demandé un rapport pour l’aider à prendre sa décision et s’est empressé de s’asseoir sur ses analyses et conclusions pour voter l’inverse. Un bon papier du journal Le Généraliste résume la question (le même en PDF). Le rapport proprement dit (dénommé rapport Cordier), réalisé par l’IGAS (ce n’est quand même pas Médecins du Monde ou la Cimade !) conclut ce que tout praticien sait : à pousser les gens à reporter les soins, ils finissent par être tellement plus chers qu’on obtient exactement l’effet inverse. En d’autres termes : pour faire du populisme en ayant l’air de taper sur les étrangers, on paye plus cher et on risque d’apporter à ces braves électeurs qu’on veut caresser dans le sens du poil un peu plus de tuberculoses ou autres pathologies contagieuses puisqu’ils fréquentent les mêmes lieux !

ORDRE ET EHPAD Pendant que la CSMF trouve que le contrat obligatoire pour soigner un patient domicilié en EHPAD est une bonne chose dans son CSMF Actu ("ces contrat-types sont une avancée"), le Conseil National de l’Ordre monte à juste titre au créneau pour dénoncer ce contrat. Comme souligné dans UG Zapping 38, c’est une illustration du mépris dans lequel on tient les généralistes : contraintes accrues, rémunération nulle, délibéralisation rampante. A l’heure où l’on parle de simplifier la vie des généralistes, on leur demande de signer des contrats dans chaque EHPAD, de participer à au moins une réunion annuelle également dans chque EHPAD et on donne aux directeurs des armes pour imposer les médecins qui leur conviennent aux patients. Ne nous précipitons pas pour signer ces contrats.

Cet UG Zapping est rédigé par le docteur Claude Bronner, co-président d’Union Généraliste. Il est envoyé à tous les médecins et à d’autres partenaires dont nous avons l’adresse de courriel. Notre annuaire est déclaré à la CNIL. Si vous ne voulez plus le recevoir, écrivez à dr.cbronner wanadoo.fr . Union Généraliste est issu de la fusion des syndicats Espace Généraliste et FMF Gé. Il est affilié à la FMF (Fédération des Médecins de France). Le site d’Union Généraliste est actif sur http://www.uniongeneraliste.org/.

GRIPPES ET ALERTES La grippe est épidémique un peu partout sans que cela défraye la chronique. Voir GROG et INSERM. Le BEH N°1 nous parle des spécificités de la mortalité de la grippeH1N1 2009-2010 comparée à celle des grippes depuis 2000. On y apprend que les patients sont globalement plus jeunes, mais que les co-morbidités sont comparables : "349 décès liés à la grippe ont été enregistrés pendant la pandémie. L’âge moyen au décès est de 59,4 ans en 2009-2010 vs. 81,7 ans pour les années précédentes". Mais où sont passé les milliers de morts annuels d’antan qui permettaient de faire trembler médecins et patients chaque année à la sortie du vaccin ?

DEXTROPROPO POUBELLE La mise au rancart (en mars) du Dextropropoxyphene (Diantalvic et génériques, Propofan) vous fait réagir. Il faut savoir que cette décision de l’AFSSAPS se fait sous pression européenne et que l’agence a tenté de freiner à plusieurs reprises. Il est clair que ce médicament est trop prescrit. Faut-il pour autant s’en priver ? La discussion fait rage. Revenons sur un à côté non négligeable de cette affaire et jetons un coup d’oeil attentif aux prix des traitements antalgiques à dose maximale AMM (entre parenthèse) pendant 28 jours : Di-antalvic (6/j) ou générique de 18,54 à 21,24 € ; Propofan ou générique (6/j) de 18,09 à 21, 15 €. Ils vont disparaître. Paracetamol 1g (4/j) 20 à 25 € ; Tramadol 50 (8/j) 42,80 € ; IXPRIM ou ZALDIAR (parcétamol + tramadol) 71,28 €. Même l’association de Paracetamol maximale (4 g par jour) et Tramadol maximale (400 mg/j) est moins chère est à moins de 70 €. Cherchez l’erreur !

AFFICHAGE DES TARIFS L’affichage des tarifs dans les salles d’attentes est obligatoire. Comme ils ont changé, il faut penser à les mettre à jour et ne pas oublier d’en profiter pour en faire une opération de communication vis-à-vis des patients. En quelques tapotis de clavier, vous dites à vos patients que vous faites certes des C ou des CS à 23 et des V ou VS, mais vous leur dites aussi que vous voyez des enfants de tous âges (MNO et MGE) et que vous faites des électrocardiogrammes, des sutures, des poses de stérilets ou des retraits d’implanons. Et ce d’autant plus que les patients ont parfois le temps d’étudier votre affiche avec attention ! En pratique, récupérez la nomenclature du généraliste sur le site du SNJMG, faites votre propre affiche (modèle pour C et modèle pour CS, en word à adapter), remettez vous en mémoire les actes CCAM courants.

ECG SUR IPHONE ou plutôt, visualisation du rythme cardiaque sur l’Iphone. C’est en anglais, mais comme ce sont des images, même les plus bouchés comprendront. On comprendra facilement que bientôt nos patients nous enverront l’enregistrement par mail pour nous demander notre avis...Sur le plan d’un coup d’oeil médical en urgence en sortant son mobile, c’est mieux que rien.

ESPACE PRO POUR MAC On vous a promis des nouvelles, en voici : Espace Pro (les services de madame Lacaisse, dont l’accès à l’historique des remboursements) est annoncé comme opérationnel pour les Mac. Mais attention : pas pour n’importe qui. Il faut en effet avoir un logiciel de télétransmission qui a développé les outils qui permettent la connexion comme "Express Vitale" ou "Logicmax". A la question de l’investissement de madame Lacaisse pour la réalisation de ce travail qui rend d’abord service à madame Lacaisse (télétransmission des ALD et des arrêts de travail par exemple), la réponse est claire : rien. Que les clients des logiciels fassent pression sur les éditeurs ! Pas besoin de demander à l’Igas pourquoi les services informatiques peinent à se développer : avec de tels arguments, le turbo n’est pas près d’être mis sur ce sujet.

PHARMACIES DE GARDE Les pharmacies de garde de trouvent pour un bon tiers de la France sur le site http://www.3237.fr/. Il suffit de se connecter, de noter sa ville ou département s’il est servi (voir carte), entrer l’heure de passage à la pharmacie, copier un code visuel et les pharmacies s’affichent. C’est un peu sommaire, mais ça semble marcher.

CORDARONE OU MULTAQ Vous vous posez la bonne question d’un intérêt à mettre du Multaq (Dronédarone) à la place de la Cordarone (Amiodarone) comme cela se fait largement du côté des cardiologues. Un article de Grange-Blanche (Dr Jean-Marie Vailloud) vous donne tous les éléments du choix et même un avis personnel : recommandations américaines, recommandations françaises, Prescrire...Bref, à priori, la Dronédarone est un peu mieux tolérée, moins efficace (on joue quand même la survie des patients) et bien sûr nettement plus chère (8 fois, excusez du peu) que l’Amiodarone, avec des avis AFSSAPS qui ont évolué fortement vers l’intérêt du médicament en moins de 6 mois sans que les raisons de cette évolution apparaissent lumineuses. La médecine au quotidien reste un art difficile. Surtout quand entre temps la FDA annonce 2 transplantations hépatiques sans doute consécutives à la Dronadérone.

REQUISITION DECES Lorsqu’un décès a lieu, il faut un certificat. Quand la police est sur place, elle est bloquée tant que le médecin n’est pas arrivé. Pourtant, aucune urgence vitale. Là comme ailleurs, le généraliste sert de supplétif, compétent la nuit quand il n’y a personne d’autre. Les villes universitaires ont créé des unités spécialisées de médecine légale . Des universitaires pensent à tort ou à raison que les généralistes sont incompétents dans la rédaction de certificats notamment ceux de coups et blessures. Et pourtant, dans les situations qui ne les arrangent pas ("urgence administrative ressentie"), le généraliste retrouve toute sa place et même toute la place puisqu’il n’y a que lui. Qu’on se le dise : le généraliste, en tant que professionnel de santé dont les missions sont bien définies, n’est pas une variable d’ajustement et n’a pas vocation à pallier les défaillances du service public. La compétence des généralistes n’est pas inversement proportionnelle à la disponibilité des autres !

LE COIN DU CARABIN Ce coin du carabin sera essentiellement consacré à un sujet sérieux : le dépistage du cancer de la prostate. Si l’idée de frapper les imaginations avec un panel de personnalités en slip est vraiment digne du coin du carabin, le fond mérite d’être signalé : est-il scientifiquement malin de dire que "Tous les cancers de la prostate ne doivent pas être traités, mais tous doivent être dépistés par un toucher rectal et une prise de sang." ? Ca se discute ++ et la responsabilité des 14 médecins le doigt levé et pantalon sur les chaussures est engagée pour quelques futures impuissances et autres fuites urinaires...En tout cas, Michel Cymes supporte mal la contradiction et a la dent dure pour Dominique Dupagne dont la campagne de pub caustique fait réagir. (voir le traitement du sujet par Le Monde)

Le bon mot de la semaine : "Allo Docteur, ma femme est clouée au lit, j’aimerais que vous la vissiez !" Quand il m’a dit cela, j’étais scié.

La mauvaise blague de la semaine : "Le livreur de pizzas et le gynécologue ont un point commun : ils peuvent sentir, mais il est interdit de goûter".

Dr Claude BRONNER
06 07 88 18 74
dr.cbronner wanadoo.fr

 

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