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UG Zapping


par Claude Bronner

UG Zapping n° 61

Publié le : 1er juillet 2012


01 JUILLET 2012....N° 61
JUILLET, MOIS DE NÉGOCIATIONS ET DE PRÊT DE CPS

 

SECTEUR UNIQUE On est loin du secteur unique qui devrait être un objectif pour tous avec des tarifs corrects pour les actes, un forfait médecin traitant (dépendant du nombre de patients dont on est le médecin traitant) et un forfait territorial (dépendant de l’endroit où on travaille). Sans oublier un espace de dépassement pour tous les médecins au lieu de la dichotomie secteur 1/secteur 2. Marisol Touraine a beau avoir rappelé à Nice que les généralistes sont le "socle", le discours est tellement récurrent qu’on a du mal à y croire, d’autant plus que pour revaloriser le pivot, vu la situation financière, il faut dégager des marges ailleurs. Ce n’est pas impossible, mais ça demande un courage politique qu’on ne sent pas. En tout cas, comme chaque année, négociation fin juillet baclée pour partir en vacances. Il s’agira une fois de plus des dépassements d’honoraires. La FMF a des propositions. Jean-Paul Hamon, président de la FMF parle de tout cela en vidéo à Pratis TV. A suivre

ZONES SOUS DOTEES Sous la Blouse, dans son style inimitable mélangeant texte et dessin, nous illustre la médecine générale dans une zone appelée classiquement sous dotée avec un billet au titre évocateur : Bons baisers de Trou-Paumé-surCambrousse. Vite lu, il dit pourtant en quelques pages bien senties la beauté, l’utilité et la difficulté de la spécialité médecine générale, option loin de tout. A déguster toutes affaires cessantes.Tout comme ça vaut le coup de lire le parcours estudiantin de Granadille entrée en médecine un peu par hasard, rêvant de spécialités pour finir par défendre à fond le métier de Généraliste.

PRÊTER SA CPS ? C’est l’été et le temps des remplacements. Nombreux sont les médecins généralistes qui ont pris de toute bonne foi la mauvaise habitude de laisser leur CPS au remplaçant. Ca paraît logique puisque la télétransmission est largement promue par Madame Lacaisse, la non télétransmission sanctionnée avec l’obligation de 66% de télétransmission pour avoir droit au volet professionnel du paiement à la performance, actes du remplaçant inclus (mais qui a négocié ça ?). Quant à la CPS du remplaçant, c’est une longue histoire d’incurie des organismes chargés du sujet...Mais c’est illégal et une loi scélérate permet aux caisses de réclamer le reversement de tout remboursement qui ne respecte pas la loi. C’est ce que vient en effet de confirmer la cour d’appel de Toulouse qui valide la récupération en indu des 30 000 euros versés par une consoeur à son remplaçant pour le remplacement au cours d’une longue période de maladie. On n’en restera bien-sûr pas là, mais c’est quand même la réalité.

MT CONJOINTS Le médecin traitant conjoint (choix de plusieurs médecins traitants par le même patient au sein du même cabinet) est prévu dans la loi depuis décembre 2005. Pourtant, Madame Lacaisse, au prétexte de difficultés techniques, refuse depuis cette date d’en tenir compte. Il a fallu 6 ans de procédure à un médecin (le Dr Jean Dobouvetsky) pour obtenir la confirmation par une cour d’appel (Toulouse encore) de l’attitude fautive de Madame Lacaisse. Outre les 1000 euros à payer au médecin, la caisse devra surtout régulariser tous les dossiers de patients litigieux. 7 ans pour dire que Madame Lacaisse est tenue de respecter la loi. Et encore, elle est capable d’aller en cassation !

SOPHIA MON AMOUR Ca ne s’arrange pas vraiment pour Sophia, le fabuleux programme de prise en charge des diabétiques de Madame Lacaisse. En général, quand l’assureur veut faire de la médecine à la place des médecins au lieu de s’attacher à bien rembourser, les résultats ne sont pas à la hauteur. La faiblesse méthodologique de Sophia a été soulignée. Cette fois, c’est un rapport de l’IGAS qui renforce les critiques. On peut lire ce que la Lettre de Galilée écrit sur le sujet. Et s’intéresser de près à d’autres projets de gestion des diabétiques mis en place par des structures qui ne savent comment occuper leur personnel. C’est le cas de l’offre de service aux médecins traitants "Education thérapeutique des patients diabétiques de type 2" par les Centres d’examen de santé. Que ce soit l’organisation (rôle du médecin traitant : signer un accord et recevoir des papiers) ou l’évaluation (êtes vous contents ?), tout sent le bricolage à la sauce Sophia.

REVALORISATIONS JUIN Il y a quelques revalorisations pour les médecins au 7 juillet 2012 : une fausse puisque ce n’est pas la nomenclature qui change, mais juste la nomenclature qui valide les décisions de justice sur les abattements kilométriques en visite et une vraie qui permet de cumuler FPE et MNO pour les consultations des nourrissons lors des examens du 8ème jour, du 9ème mois et du 24ème mois (C ou CS + FPE + MNO, soit 23+5+5=33€).

CONGRES DE NICE Le Congrès de Médecine Générale de Nice a fait parler de lui : la Ministre est venu parler de son programme pour la médecine générale, les participants ont été nombreux et actifs : Tables Rondes, Plénières, Sessions Transdisciplinaires, Communications Orales, Posters, Ateliers, Sessions Franco-etrangers et autre Keynotes (prononcer « kiiinote » pour faire moderne) ont mobilisé la foule. Jusqu’aux Sessions Partenaires qui ont fait parler d’elles. Il est d’ailleurs une protestation tout à fait efficace : comparez, à la même heure, dans deux salles l’une à côté de l’autre, l’affluence dans la session partenaire Coca-Cola (Comportements hydriques) et dans la communication orale Impacts de la relation médecin/patient.

INSUPPORTABLE APICRYPT L’adjectif "insupportable" appliqué à Apicrypt dans le Zapping N°60 a généré quelques réactions. C’était évidemment à ne pas prendre au tout premier degré. Apicrypt est au pire insupportable pour tous ceux qui ne l’utilisent pas et luttent contre comme l’Asip, l’Ordre des Médecins et quelques officines étatiques. Il est aussi mal vécu, notamment dans le milieu syndical, par ceux qui rêvent de tout contrôler. Bref, tous ceux qui se sont donné comme objectif de créer une messagerie médicale qui fonctionne et soit acceptée par les médecins. Elle existe, c’est Apicrypt et il suffit de consulter son annuaire pour se rendre compte de son succès. Si d’autres font mieux (et même aussi bien pour moins de 60 € par an), pourquoi pas. Mais on n’en prend pas le chemin et une fois de plus se vérifie la supériorité du dynamisme "petit groupe" face à l’Etat qui faute de faire mieux sabote. La FMF n’a strictement d’autre intérêt de défendre Apicrypt que son succès : il y a presque 30 000 utilisateurs individuels Apicrypt satisfaits et aucune autre solution satisfaisante.

EFFETS PERVERS Les jours des réfractaires totaux à la télétransmission sont comptés grâce à l’annexe XXII de la Convention qui met en place une véritable machine de guerre : Madame Lacaisse va pouvoir contraindre ls plus récalcitrants. Qui renoncerait à des milliers d’euros de participation aux charges sociales, contre-partie non pas de la télétransmission, mais du respect des tarifs opposables ? Justement ceux qui peuvent se le permettre comme en témoigne ce médecin qui est loin d’être un cas isolé. Ou comment une mesure peut se révéler contre-productive, surtout quand les signataires de la Convention n’ont pas prévu d’exceptions, laissant une fois de plus le Directeur de la Caisse libre de décider à sa guise, quel que soit l’avis rendu par les commissions paritaires. La seule phrase qui compte vraiment est celle-ci (annexe 22, article 2.3.3) : "Il s’agit d’un avis simple qui ne lie pas les directeurs des caisses".

Cet UG Zapping est rédigé par le docteur Claude Bronner, président d’Union Généraliste et vice-président de la FMF. Il est envoyé à tous les médecins et à d’autres partenaires dont nous avons l’adresse de courriel. Notre annuaire est déclaré à la CNIL. Si vous ne voulez plus le recevoir, écrivez à dr.cbronner@wanadoo.fr . Le site d’Union Généraliste est actif sur http://www.uniongeneraliste.org/. La FMF est accessible ici : http://www.fmfpro.org/

GRIPPES ET ALERTES Les graminées sont toujours en activité et font souffrir les allergiques (bulletin allergo-pollinique). Infections tranquilles (GROG et INVS). Grippe H1N1 : 15 fois plus de morts ! Ca y est, les catastrophistes se réveillent ! Ils ont été sonnés par le résultat du cirque grippal 2009-2010, mais le temps fait son oeuvre et on peut se manifester. A preuve le livre de Roselyne Bachelot qui lui permet de courir les rédactions sans se faire éreinter sur l’épisode grippal dont elle fut une actrice de premier plan. Que le bilan de H1N1 soit supérieur aux 18 500 morts "monde entier" affiché à la fin de la pandémie ne surprendra personne. Mais pour une pandémie, il reste raisonnable. Surtout si on se replonge dans le passé avec le tome 2 de la BD "La grippe coloniale" de Huo-Chao-Si et Appollo qui raconte la grande grippe de 1919 dans l’Ile de La Réunion. 9 ans après le tome 1 ! Et justement, la grippe monte à La Réunion, mais c’est normal : c’est l’hémisphère Sud.

COUP DE POUCE Nous avons déjà relayé le questionnaire en ligne d’une interne en médecine générale, Yeliz Gencer, qui a choisi pour thème de thèse le stress professionnel et sa gestion. Merci aux presque 300 personnes qui ont répondu avec moult commentaires très intéressants. Elle se demande si le mode d’exercice a une influence sur le stress professionnel du médecin généraliste et s’intéresse aux solutions mises en place par les uns et les autres pour le maîtriser. Le sujet est d’importance et c’est le motif de ce rappel : vos réponses à son questionnaire sont bienvenues, vos commentaires dans les espaces de réponse libre vivement sollicités. Il faut 5 à 10 mn pour répondre si vous ne l’avez pas encore fait.

NOUVELLES DE L’ANSM On retiendra en particulier le passage de la Tianeptine (Stablon) en stupéfiantpar un arrêté du 8 juin 2012. Il ne faut pas être grand pharmacologue pour se douter que ça peut se rapprocher d’Amineptine (le Survector retiré du marché). "Prescrire" en a parlé régulièrement. La cause de cette mesure est la dérive chez quelques patients vers des prises très importantes de ce médicament. Il va falloir en mettre quelques autres au même régime dans ce cas tels le Zolpidem ou l’Acupan. Tout ça complique quand même pas mal la vie des prescripteurs et des pharmaciens avec des solutions aux dépendances de ces patients qui sont loin d’être évidentes.

INDICATIONS RADIO les indications de radiographies prises en charge par Madame Lacaisse (et surtout non indication qui en principe ne sont plus prises en charge) font couler pas mal d’encre et un petit rappel des règles de prescription des radios n’est pas inutile. En principe, pas de remboursement pour la radiographie traumatique du crâne et de la face sauf suspicion de maltraitance à enfant et traumatisme orbitaire, pas de remboursement de la radiographie du poumon si vous n’indiquez pas une recherche d’infection des voies respiratoires basses, pas de radiographie des sinus sans traitement bien conduit auparavant (donc pas pour décider du traitement), pas d’abdomen sans préparation (même pas pour voir des niveaux). Bon, on a bien dit "en principe".

COTATION VISITE Revisitons un peu la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) qui a connu quelques aménagement récents sur les actes de pédiatrie (NGAP article 14) et faisons le point sur un sujet controversé : la cotation des visites. Pour être simple, disons que lorsque vous n’hésiteriez pas à prescrire un VSL ou une ambulance à un patient pour aller faire une radio des poumons, vous appliquez les 10 € du MD (NGAP pg 19 art. 14-2). Le V+MD vaut donc 33 €. Sinon, c’est V + DE à votre convenance. Lorsque vous êtes avec un patient qui présente une pathologie neurologique lourde et ses aidants professionnels ou familiaux, vous pouvez coter VL (soit 2V =46 + MD 10 = 56 €) pour une visite qui fait le point de situation une fois par an, voire plus si la situation a évolué (NGAP pg 28 art. 15-2-3). Et n’oubliez pas le MU (NGAP pg 18 art. 14-1) dès que vous quittez le cabinet pour une visite immédiate. Là encore, la moindre des choses serait d’écrire que c’est aussi valable quand on interromps une autre activité, que ce soit une tournée de visites ou une partie de tennis.

COTATION KILOMÈTRES Pour les km (avec un abattemant de 2 km aller), hors agglomération, et pour Madame Lacaisse Paris et sa banlieue sont une agglomération (!), vous affichez le km à 0,61 € en plaine et 0,90 en montagne avec un abattement de 4 km (2 en montagne) pour un aller-retour. Rappelons enfin que le km a connu sa dernière revalorisation en 1995. C’était certes après le 1er choc pétrolier, mais tout de même.

COTER DEUX VISITES ? Peux t’on coter deux VMD quand on voit deux personnes qui justifient une visite ? A priori oui, puisque le MD (NGAP pg 19 art. 14-2), appelé majoration de déplacement, n’est pas le paiement du déplacement (c’est le km), mais bien le travail lié au déplacement et le fait que Madame Lacaisse le prend en compte seulement pour ceux qui le justifient. Ceci est d’autant plus vrai que le texte de la NGAP art 14.2 VII a scandaleusement précisé que ça ne s’applique pas en EHPAD où toutes les V après la première sont des V, mais sans MD. Toutefois, l’article 13 de référence ayant disparu, la base légale de cette affirmation est plus que contestable. Il reste une vieille phrase dans la NGAP (pg 31 art. 16) qui dit que si le "médecin visite plusieurs malades de la même famille habitant ensemble", les visites au delà de la première sont des C, en totale contradiction avec cette même NGAP qui précise que le C est la "consultation au cabinet du médecin généraliste" (NGAP pg 7 art. 2). Bref, un dépoussiérage sérieux s’impose, mais Madame Lacaisse préfère le flou et ne se gêne pas pour parfois menacer : elle en a les moyens face à des médecins seuls qui se laissent faire. Contact : cellule juridique de la FMF.

BROMAZEPAM GÉNÉRIQUE La polémique a fait rage : les médecins indisciplinés mettraient "non substituable" (à la main et ligne à ligne selon la loi) et les pharmaciens citoyens seraient empêchés de substituer et d’aider aux économies pour Madame Lacaisse, ce qui est très laid en ces temps de crise. Illustration par le Lexomil, 2ème molécule non substituable après le Plavix d’après Madame Lacaisse. Déjà, si c’est le cas, c’est quand même à la demande des patients ! Ils préfèrent le lexomil aux autres Bromazepam. Pourtant, 7 sur 8 comprimés copient le 4 barettes du Lexomil. Pourtant, tous les Bromazepam, dont le Lexomil, sont remboursés sur la base de 2,80 € les 30 comprimés car il est en TFR (Tarif forfaitaire de responsabilité). Madame Lacaisse empoisonne ainsi la vie des patients et des médecins pour exactement la même dépense ! Et les pharmaciens, pourquoi insistent-ils pour substituer dans ce cas ? D’abord pour améliorer leurs statistiques de substitution ! Ensuite parce que même s’ils achètent tous les Bromazepam 1,82 € la boite, ils peuvent légalement obtenir des remises plus importantes sur le générique (jusqu’à 10,44%) que sur le princeps (pas plus de 2,5%). Et parfois une "marge arrière" octroyée" par un fabricant de génériques si le pharmacien commande en direct au laboratoire et référence l’ensemble du catalogue.

PROFESSEURS SUR ORDONNANCE Les enseignants et maîtres de stage en médecine générale peuvent (et ce n’est que justice) faire mention de leurs titres sur leurs ordonnances, plaques et annuaires selon une circulaire de l’Ordre des Médecins. C’est d’autant plus facile que les ordonnances sur ordinateur permettent la modification immédiate. Alors, pensez y. On peut mettre le classique "Médecin agréé Maître de stage", mais aussi oser le plus pompeux "Praticien agréé, Maître de stage des Universités". A découvrir sur le site de l’Ordre.

BORÉE EN LIVRE Un des auteurs médecins les plus réputés de la blogosphère est Borée qui se lit avec plaisir depuis longtemps. Comme Jaddo, il a publié son livre et pour que vous puissiez apprécier la lecture, il a mis des textes en plus de ceux du Blog. La médecine générale rurale s’y déroule dans un style simple, vivant, élégant, agréable, avec l’humour et la vacherie qui sied. On y sent l’amour des patients, la méfiance envers les lobbys, l’indispensable remise en question et l’irrespect envers les puissants et les fats. Ca s’appelle "Loin des villes, proche des gens. Chroniques d’un jeune médecin de campagne". Aux éditions City pour la modique et bien investie somme de 14,95 €. Il restera toujours aux radins la possibilité de se rabattre sur le Blog, mais c’est gagne petit !

MÉDECIN ENGAGÉ le Dr Christian Lehmann est un médecin engagé et un écrivain de talent. Son opposition virulente à Nicolas Sarkozy l’a privé de relais dans UG Zapping sur certaines pages de son blog (En attendant H5N1) car cela aurait pu être perçu comme une prise de position du syndicat. Il a eu quelques papiers bien sentis, dont un texte dans Libération : Cinq ans de sarkozysme… et un système de santé à terre avant les présidentielles qui rappelait son opposition aux réalisations du président sortant, mais se moquait aussi de certains de ses soutiens comme Gérard Depardieu qui a réussi quelques coups de pub mémorables. Mais attention, Christian Lehmann n’est pas du style à applaudir la ministre comme l’ont fait, bonne pâte, les généralistes présents à Nice sans garanties. On attend beaucoup du nouveau président et de son équipe. A suivre...

SITE ANTIBIOCLIC UG Zapping en a déjà parlé et les Généralistes d’Or viennent de confirmer l’intérêt pratique de ce site (ANTIBIOCLIC) créé par une jeune généraliste, Pauline Jeanmougin, dans le cadre de sa thèse. A mettre impérativement dans ses habitudes car le site, totalement indépendant, permet d’affiner la stratégie de prescription d’antibiotiques selon la pathologie infectieuse, mais aussi les caractéristiques du patient (âge, insuffisance rénale, grossesse et allaitement). Le logiciel respecte bien-sûr les recommandations officielles. Ah, si la HAS savait faire des outils comme ça (ou les promotionner) !

LE COIN DU CARABIN Les propositions de l’Ordre des Médecins ont certes fait réagir les jeunes avec des communiqués sérieux, mais elles ont aussi suscité des productions humoristiques.

Les patients ont tout compris tel celui qui citait récemment à son médecin, voulant parler du sernent d’Hippocrate, le très pertinent "serment des Bureaucrates".

Un autre a eu cette phrase sublime : "Ils m’ont mis un caténaire mais ils ont loupé la veine"

Une vacherie de Christian Lehmann sur Twitter.

Après plusieurs années de recherches, les laboratoires Pfizer annoncent l’arrivée en pharmacie d’un nouveau traitement qui atténue les conflits de couple, tout en occasionnant très peu d’effets secondaires. Il s’agit en fait d’une "quadrithérapie", à prendre par monsieur tous les jours au moment des repas : DICOMMEL, FAICOMMEL, PENSCOMMEL, PIFERMLA. Testés en laboratoire, ces médicaments procurent une véritable sensation de bien être, de tranquillité, de PAIX. Pour ceux qui aurait quelques difficultés avec le "DICOMMEL" il existe un générique le "DIKELLARAISON" mais son goût est, parait-il, amer.

C’est bien sûr une blague de chirurgien : dans un bloc opératoire, il est parfois difficile de savoir qui est qui, et qui fait quoi, tout le monde a la même tenue, un calot sur la tête et un masque devant le nez. Alors il y a un truc : regarder les chaussures. Ainsi, le chirurgien vasculaire a du sang sur les godasses, l’urologue de la pisse, le chirurgien digestif de la merde. Et l’anesthésiste ?...Du café !

Dr Claude BRONNER
06 07 88 18 74
dr.cbronner@wanadoo.fr
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