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UG Zapping


par Claude Bronner

UG Zapping n° 71

Publié le : 17 février 2013
Espace Généraliste

17 FÉVRIER 2013....N°71
ROSP : 3 DERNIERS JOURS


PAIEMENT
PERFORMANCE
Le mercredi 20 février est la date butoir pour donner à Madame Lacaisse les justificatifs pour la rémunération sur objectifs de santé publique. Elle concerne tous les médecins qui télétransmettent au moins 66,66% de leurs feuilles de soins. Il y a 350 € pour attester via son Espace Pro ou par mail à Madame Lacaisse ( rosp@cpam-nomdudepartement.cnamts.fr ) qu'on affiche bien ses horaires au cabinet et au moins 1400 de plus en fournissant une facture de 2012 ou d'avant attestant la possession d'un logiciel agréé. Pour les courageux, UG Zapping vous propose le texte conventionnel à jour concernant le ROSP.

COUR DES COMPTES Dans son rapport 2013, la Cour des Comptes dresse, 8 ans après, un bilan accablant de la réforme du médecin traitant. Mais ce qui est encore plus accablant, c'est de relire sur le Blog de Christian Lehmann la critique de 6 médecins généralistes en décembre 2004. Tout y est décrit quelques jours après la mise en place et totalement gratuit. En attendant, le Premier Ministre nous fait le X ième discours qui va sans doute aboutir à de nouvelles réformes probablement du même tonneau alors qu'il y a le feu au lac. Car même si ses déclarations d'intention ont des aspects intéressants, on ne sent pas le courage qu'il faudrait pour mettre le système de santé français sur de bons rails.

CONVENTION + 2 AVENANTS La Convention Médicale s'enrichit de deux avenants nouveaux. L'Avenant N°10 met en place pour 2013 le paiement à la performance spécifique aux gastro-entérologues et l'Avenant N°9 apporte divers correctifs : maintien de la rémunération ALD pour les patients qui passent en dispositif post ALD; le forfait thermal (STH) passe de 70 à 90 €; prise en charge des cotisations sociales pour les actes en EHPAD hors convention. Tout cela n'est pas publié au JO et ne s'applique donc pas encore. Les avenants ont été signés par l'ensemble des syndicats signataires de la convention. La FMF a volontiers signé l'Avenant 9 qui ne comporte que des mesures logiques et avec moins d'enthousiasme l'Avenant 10 car il rajoute un pan supplémentaire à ce dispositif de ROSP des plus technocratiques. Il serait à revoir de fond en comble, mais au moins ne lèse heureusement pas les médecins concernés.

GYNECOLOGUES ET PMA Une fois de plus, Marisol Touraine et son ministère montrent du doigt de méchants professionnels de santé : ceux qui indiqueraient à leurs patients un endroit à l'étranger où pratiquer une PMA. Comme s'il était scandaleux pour un médecin d'assister sa patiente dans des démarches parfaitement légales dans de nombreux pays. Bien sûr,comme d'habitude, on emballe l'affaire dans un relent de crapulerie en parlant des médecins qui se font backchicher par les cliniques étrangères (ce qui est bien sûr interdit par le code de déontologie). Mais c'est bel et bien toute la démarche qui est stigmatisée comme l'a souligné Xavier Gouyou Beauchamp dans une vidéo et comme le montre le document du ministère auxquels il se réfère.

SOINS DE SANTE Le baromètre Cercle de Santé Europ Assistance compare les pays d'Europe et les Etats-Unis sur les soins de santé. Il s'agit d'une enquête d'opinion 2012 auprès de 500 personnes par Pays (et 1000 pour les Etats-Unis). On y découvre une France globalement bien tristounette par rapport à de nombreux autres pays.

40 000 PATIENTS Sur France Inter, le 6 février, émission à Avicenne, CHU de Seine Saint-Denis. Et les journalistes de répéter comme l'évidence de l'horreur les 40 000 patients annuels ayant recours à son service des urgences. Une division par 365 donne quand même 109 patients par jour en moyenne ! De nombreux cabinets médicaux d'association en voient autant sinon plus. Et si on applique le ratio de 80 % de situations aux urgences qui n'ont rien à y faire, on se dit qu'il y a d'autres pistes de travail que d'augmenter les moyens des urgences !

ORDRE ET EUTHANASIE L'Ordre des Médecins s'est lancé dans un avis sur la fin de vie et l'assistance à mourir au-delà de la loi Léonetti. Il accompagne son avis d'un sondage réalisé auprès de médecins qui donne une photographie de l'opinion du corps médical. En bref, dans certains cas l'euthanasie active devrait être possible, mais en décision collégiale entre médecins. Ce "progrès" est intéressant, mais ce qui nous aurait vraiment bien rendu service, c'est qu'on aille au delà des avis théorique en entrant dans le concret. Comment faire en médecine libérale pour prendre des décisions collectives ? Car tous ces beaux discours ne prennent de sens que lorsque leur réalisation prend forme concrète dans l'imaginaire de ceux qui sont censés les réaliser.

ACTUALITÉ GÉNÉRIQUES Le non substituable continue à faire couler de l'encre et comme on n'est jamais mieux servi que par soi-même, je vous invite à lire l'édito que j'ai rédigé pour le JIM (Journal International de Médecine) du 13 février qui tente une synthèse sur sujet avec quelques liens : "Non substituable, quelle affaire !" en pdf ou directement sur le site du JIM contre abonnement.

TÉLÉSERVICES DMP La Cour des Comptes critique dans une partie de son rapport 2013 les téléservices et le DMP sous des titres évocateurs : "Les téléservices publics de santé : un pilotage toujours insuffisant". Sous titre au passage : "l'impuissance du Ministère". La cour se pose clairement la question de l'existence d'un pilote dans l'avion et répond par la négative. Les propositions sont simples et désespérantes au regard de ce que les acteurs concernés sont en capacité de faire vu leurs prestations passées.

Cet UG Zapping est rédigé par le docteur Claude Bronner, président d'Union Généraliste et vice-président de la FMF. Il est envoyé à tous les médecins et à d'autres partenaires dont nous avons l'adresse de courriel. Notre annuaire est déclaré à la CNIL. Si vous ne voulez plus le recevoir, écrivez à dr.cbronner@wanadoo.fr . Le site d'Union Généraliste est actif sur http://www.uniongeneraliste.org/. La FMF est accessible ici : http://www.fmfpro.org/

GRIPPES ET ALERTES D'après le GROG et l'INVS l'épidémie de grippe continue maintenant depuis plus de 8 semaines. Au cours des 20 dernières années, le franchissement le plus long du seuil épidémique a été de 12 semaines. La grippe peut-être accompagnée de signes digestifs : 10 à 15% des cas actuellement d'après les vigies GROG. On notera que le RNSA (Réseau National de Surveillance Aérobiologique) recommence ses alertes et que ceux qui ne sont pas inscrits peuvent le faire afin d'être informé par mail de la situation des allergènes. On suit la situation par le bulletin allergo-pollinique. Pour le moment, c'est calme !

EXPERTS ANSM Communication de l'ANSM sur ses groupes de travail et les experts de ses groupes de travail. Elle est évidemment complètement passé à côté de l'occasion de mettre en place de nouvelles modalités d'expertise comme le rappelle Dominique Dupagne qui développe la nécessité d'experts professionnels payés au service de la collectivité et non de ce quasi bénévolat qui est mis en place.

NOUVELLES DE LA HAS Chat échaudé craint l'eau froide et la HAS se mouille au sujet des statines avec un communiqué qui n'a plus rien à voir avec la langue de bois habituelle. Even aura réussi son coup : les prescriptions inutiles de statines vont baisser et les médecins disposent de textes clairs pour argumenter vis à vis des patients demandeurs d'informations. Sur ce sujet des statines, on lira un chouette billet de Luc Perino et surtout on pourra relire le Blog de Christian Lehmann rappelant le texte cholestérol qu'il avait commis avec Martin Winckler en 2003 sur ce sujet, sans succès, 10 ans avant Even. La HAS a également publié sa nouvelle recommandation sur le diabète de type 2 après la suspension de 2011, une note de cadrage sur la polyarthrite rhumatoïde et le tableau actualisé des recommandations de bonnes pratiques. On y reviendra.

ABSINTHE DÉCODÉE Jean-Yves Nau souligne que l'Académie de Médecine a mis 110 ans avant de s'interroger sur son attitude vis à vis de l'absinthe et profite dans son billet "Quand l’Académie de médecine se mire dans l’absinthe" d'une intervention du Pr Yves Chapuis devant ladite Académie pour faire le point sur le sujet. C'est complet et absolument passionnant pour tous ceux qui se sont déjà posé des questions sur ce breuvage mythique.

MÉTHADONE ET COEUR La méthadone est connue pour allonger l'espace QT, surtout à haute, voire très haute dose, en association à des médicaments eux mêmes connus pour allonger le QT et surtout en association à une hypokaliémie. Un article du Flyer fait le point au sujet du QT long, de la Méthadone et l'attitude pratique à adopter : risque très faible, à mettre en balance avec le bénéfice de la Méthadone; interrogatoire soigneux sur les risques familiaux et personnels (mort subite, arythmies, syncopes...); ECG à tous les patients si possible, ECG de toute façon au dessus de 120 mg; au dessus de 500 ms, modifier le traitement, entre 450 et 500 ms surveiller de près et pratiquer notamment des contrôles de kaliémie.

INCA ET CONSORTS L'INCA et l'INVS ont fait très fort en publiant un rapport sur la survie des cancers. Un rapport d'ailleurs très intéressant et de bonne qualité. Mais d'aucuns se sont laissés aller à rédiger une synthèse et surtout un communiqué de presse vantant dépistage de la prostate et du sein en dépit de toute logique scientifique. Dominique Dupagne a réagit au quart de tour avec une pétition sur son site "Madame la Ministre, ils sont devenus fous". L'Inca a eu l'intelligence de publier très rapidement un rectificatif sur son site. On progresse !

CERTIFICATS PSYCHIATRIQUE L'ARS Alsace a fait parvenir via Interface Reso (un service de communication de l'URPS) un document pratique de qualité sur les certificats de placement psychiatriques avec conditions selon les circonstances et copie des certificats utiles pour ne pas commettre d'impair et faciliter la vie de tout le monde. Comme tout, ça se complique particulièrement et la forme prend le pas sur le fond, même s'il est impératif que les droits de la personne placée sans son accord nécessitent des précautions.

OXI9 CCAM Non, OXI9 ( I est un i et non un 1) n'est pas un agent secret de Madame Lacaisse : ce sont les modificateurs de la CCAM pour aboutir, en 3 étapes, à de nouveaux tarifs (prévus à l'Avenant 8 de la Convention) pour un certain nombre d'actes en janvier 2015. Un diaporama de Madame Lacaisse nous explique la manoeuvre. A lieu de modifier simplement la CCAM au 1er juillet 2013, au 1er mars 2014 et au 1er janvier 2015, Madame Lacaisse met en place des modificateurs parce que la volonté de dérembourser progressivement le tarif opposable du secteur 2 en séparant les remboursements secteur 1 et secteur 2 nécessite 2 bases (une pour les secteurs 1 et CAS et une pour les secteurs 2). Et en attendant ces 2 bases, c'est tellement compliqué à gérer qu'il faut passer par les fameux modificateurs. Encore une illustration de la simplification administrative dont on se gargarise.

CARNETS TOXIQUE Au SML, certains en sont encore aux carnets de toxiques qui ont été supprimés le 1er juillet 1999 ! C'est en tout cas ce qu'on lit dans un de leurs communiqués (le texte en image) qui fustige la solution du tiers payant pour éviter les agressions. S'il est exact que de nombreuses agressions de médecins ne sont pas liées à l'argent, les plus crapuleuses et les plus dangereuses sont quand même celles qui ont pour objet de se faire remettre des espèces. Le tiers payant reste un sujet sensible pour de nombreux médecins : chronophage, très mal organisé entre Madame Lacaisse et les complémentaires, le tiers-payant peut s'améliorer et il n'y a aucune raison d'empêcher ceux qui veulent y recourir de le faire. Ne serais ce que pour rétablir l'équilibre avec la facilité du tiers payant, motif de consultation compréhensible aux urgences des hôpitaux pour les patients impécunieux et ne bénéficiant pas de la CMU.

CERFA A TOUT-VA La simplification administrative sévit et chacun peut s'en rendre compte par la production compulsive de nouveaux Cerfa ou la modification des anciens. On admirera ainsi le nouveau document pour la visite médicale de permis de conduire. Des documents aussi courants que les arrêts de travail et les accidents du travail sont en cours de modifications. Il s'agit de documents de travail (modification possible). Pour les arrêts de travail, comparez le Cerfa 10170*04 actuel et la proposition d'arrêt de travail à venir. Il est fait pour clarifier le temps partiel, mais du coup, ils en profitent pour rajouter en plus de l'obligation d'écrire la fin d'arrêt en toutes lettres, l'obligation de l'écrire aussi en chiffres. Même punition pour les accidents de travail et maladies professionnelles à venir. Vos commentaires sont les bienvenus.

AFFICHETTE SOPHIA Sophia vous donne de l'urticaire avec ses publicités qui montre l'idée que se font les communicants des patients (genre Sophia qui explique au mâle diabétique comme le passage de l'aspirateur est bon pour sa santé !) ? C'est une excellente image de l'avenir que certains veulent nous préparer. On peut dire efficacement non en imprimant cette affichette pour les murs de la salle d'attente et en appliquant ce qu'elle dit ! Le lien de l'affichette renvoie sur l'argumentaire de Dominique Dupagne.

ÉNOXAPARINE RIVAROXABAN Intéressant et d'actualité, le Blog du cardiologue Grange Blanche qui analyse la présentation de l'étude Magellan comparant Enoxaparine et Rivaroxaban. C'est un salutaire exercice de lecture critique qui vaut le détour. En gros, un peu moins de thromboses, mais nettement plus de saignements avec le Rivaroxaban : 111 saignements majeurs ou significatifs dans le groupe rivaroxaban contre 49 dans le groupe enoxeparine à j 10, 164 contre 67 à j 35. Le risque relatif moyen de saignement majeur (incluant des décès) est de 2.2 à j 10, 2.9 à j 35.

FAUSSE COUCHE Martin Winckler a rédigé un billet clair et rassurant pour expliquer que la fausse couche avant le 3ème mois est un événement normal et courant qui est devenu un problème grâce à la maîtrise de la fécondité. Plus que de longs discours, il peut être utile à une patiente (à un couple) angoissé par cette situation stressante. "J’ai fait une fausse couche, deux fois de suite. Est-ce que c’est grave ?"

CARNAVAL MARTINIQUE Le Carnaval à la Martinique dure 3 jours : lundi, mardi-gras et mercredi des cendres. Et il est férié. Madame Lacaisse et les administrations ferment leurs portes, tout le monde fait la fête, mais les médecins devraient appliquer les tarifs des jours de travail. Ca s'est terminé par un conflit local détaillé par la presse et des affichettes sur les portes des cabinets médicaux.

LE COIN DU CARABIN Une histoire d'externe mis en demeure de pratiquer son premier toucher vaginal. C'est globalement un blog délicieux.

Sur la prise de sang, ils disent que j'ai les PSA très fragiles. Si, Docteur, c'est marqué là, vous n'avez qu'à lire: "PSA ultra sensible". C'est une des nombreuses petites phrases de patient du Blog d'Armance.

Spécial Saint Valentin :
Seul un médecin pouvait être assez goujat pour fêter la Saint Valentin de cette manière : "Hier soir, je suis rentré , ma femme n’était pas encore arrivée. Pour lui faire plaisir j’ai mis un cd de sa musique préférée dans le lecteur. Puis je lui ai fait couler de l’eau chaude, j’ai ajouté de la mousse dans l’eau. Et lorsqu’elle est arrivée tout était prêt pour qu’elle puisse faire la vaisselle…
Heureusement, d'autres savent compenser : " Quand tu t'adresses à une femme, il faut un sujet, un verbe, et un compliment".
Et toujours dans le cadre Saint-Valentin, un petit piaf pour la route.

Deux gamins sous la douche : dis-donc t'as un gros zizi toi ! C est rien, tu verrais celui de ma mère !

C'est un type qui est accoudé au comptoir dans un bar et qui décide de rentrer chez lui car il est trop bourré. Il s'éloigne du comptoir, fait 2 mètres et s'écroule par terre. " Je suis trop bourré. Je vais ramper jusqu'à l'extérieur "  Arrivé dehors il se dit que l'air frais va lui faire du bien et il décide de se remettre debout. Et là, au bout de 2 mètres, il s'écroule encore. " J'habite à 800 mètres. Je vais ramper jusqu'à la maison ". Arrivé devant chez lui, il essaie de se remettre debout. Rebelote : par terre. " Bon.. je vais ramper jusqu'à la chambre ".  Il ouvre la porte d'entrée en rampant, monte les escaliers en rampant, ouvre en rampant la porte de la chambre où dort sa femme, se déshabille par terre et avant de se mettre au lit, il se dit qu'il doit pouvoir enfin se lever. Il se lève, fait 2 mètres et s'écroule encore mais cette fois, sur le lit. Il s'endort en se disant que sa femme n'a rien entendu. Sauvé!  Le lendemain matin, elle le réveille: Toi, t'as encore picolé hier soir !!! Hein ? Non !? Pourquoi ? Le bar a appelé : t'as oublié ton fauteuil roulant. 

Dr Claude BRONNER
06 07 88 18 74
dr.cbronner@wanadoo.fr
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La FMF construit l'avenir
de la médecine libérale