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UG Zapping


par Claude Bronner

UG Zapping n° 78

Publié le : 3 septembre 2013
Espace Généraliste

02 SEPTEMBRE 2013....N°78
CHEFS D'OEUVRE DE L'ÉTÉ

DEUX MOIS et même un peu plus sans UG-Zapping. Ça sent presque la fainéantise. Mais c'est promis, à l'avenir il y en aura plus souvent et plus courts. N'hésitez pas à nous signaler les adresses de ceux que vous souhaiteriez associer à la communauté des lecteurs. Il s'est passé plein de choses cet été, mais rien qui révolutionne le système de santé et rien qui enclenche la nécessaire simplification de son fonctionnement, ni l'indispensable recentrage sur ceux qui pratiquent directement les soins (ou la prévention) en minimisant au maximum le rôle de tous ces barreurs que l'on impose à des rameurs de plus en plus surchargés de tout (le livre de Dominique Dupagne "La Revanche du Rameur" est toujours d'actualité).

PRATICIENS TERRITORIAUX Les barreurs du ministère ont travaillé dur et c'est le 15 août que les "Praticiens Territoriaux de Médecine Générale" ont vu le jour au journal officiel. Ils seront au maximum 200 (ou 220 ?) en 2013 répartis dans les différentes régions de France et d'outre Mer. Le texte de base et les détails du contrat explicitent cette "grande réforme" de l'ère Marisol. Ne ricanons pas trop : il s'agit d'une véritable nouveauté puisque c'est l'ARS qui sera amené compléter au delà des 165 équivalents C mensuels réalisés au minimum par le médecin et payés par madame Lacaisse (soit 3795 €) jusqu'à 300 actes mensuels, soit 6900 € de recette. L'arrêt de travail est pris en charge au 7 ème jour (pourquoi 7 ème ?). C'est mieux que le 90 ème du libéral, moins bien que le premier jour de l'hôpital. Notons en passant que les grosses têtes du Ministère ont mélangé les mots revenus et recettes dans leur texte de loi et qu'en bons salariés, ils ne savent apprécier que par rémunération mensuelle (si au mois d'août le médecin a la mauvaise idée de ne rentrer que l'équivalent de 164 C, il ne bénéficie pas du dispositif pour août, même si en juillet il a travaillé le double !) C'est à ces détails qu'on mesure leur compréhension du monde libéral !

PTMG DÉTAILS Les revenus de la permanence de soins, obligatoire, sont exclus du dispositif des "Praticiens Territoriaux de Médecine Générale", ce qui met du beurre dans les épinards, sauf si le médecin n'arrive pas à une moyenne de 40 actes par semaine hors permanence des soins pour au moins 9 demi-journées de travail. Bref, il faudra pratiquer la chasse à l'acte. Comme toujours, les limites légales vont plomber le dispositif qui ne va guère coûter à l'Etat puisque pour chaque mois il ne paiera rien à moins de 3795 € de recettes et paiera seulement la différence jusqu'à 6900 € quand le médecin dépasse cette somme, soit au grand maximum 6900 - 3795 (somme maximum payable) x 12 (chaque mois) x 200 (médecins concernés) = 9 millions d'€. Parions qu'on va se rendre compte très vite qu'il faut assouplir le dispositif trop cadré. On peut lire le logiquement très critique communiqué du syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (les premiers concernés) sur le sujet.

RAPPORT CORDIER Peu de bruit autour des 108 pages du rapport Cordier, Un projet global pour la stratégie nationale de santé, avec 19 propositions du comité des "sages" en 27 pages publié le 21 juin. Parler d'un "rapport des sages" témoigne déjà d'une ambitieuse confiance ! Difficile de dire qu'il n'y a rien d'intéressant, mais on est atterré d'un verbiage bien dans l'air du temps qui nuit largement à l'intérêt du document. A croire que l'écriture simple et percutante est devenue impossible. A part quelques allusions dispersées, on notera en particulier peu de références pertinentes à ce qui se fait dans d'autres pays, mal français sans doute incurable !

BUREAU CNOM Le Conseil National de l'Ordre des Médecins a élu son nouveau bureau et un nouveau président, le Dr Patrick Bouet, médecin généraliste dans le 93. Avec ses 57 ans, il fait figure de jeunot à l'Ordre des Médecins, ce qui est plutôt bon signe. A côté de l'Académie de Médecine qui a droit à un post de Borée, l'Ordre des Médecins pète même de jeunesse ! Pour les filles, c'est moins brillant : il y en a 2 sur 54, en chute vertigineuse car on passe de 4 à 2 !

ÉTUDIANTS CHOUCHOUTÉS Les gardes des externes ont été redéfinies au journal officiel du 26 juin. Il y est notamment précisé qu'un "repos de sécurité d’une durée de onze heures intervenant immédiatement à l’issue de chaque garde de nuit et entraînant une interruption totale de toute activité hospitalière, ambulatoire et universitaire" sera incontournable. Sachant que le travail des externes, pour lesquels le repos de sécurité est bien sûr une bonne chose, reste contrôlé par d'autres médecins, que penser des réquisitions de certains préfets (ici dans l'Eure) à l'encontre de médecins libéraux travaillant en pleine responsabilité et pour qui le repos de sécurité est une vaste galéjade !

PHARMACIENS GÂTÉS Le paiement à la "performance" des pharmaciens sur les génériques apporte 3 307 euros de prime par officine pour 2012. Mais comme chez les médecins, ça peut être beaucoup plus. On ne peut donc en vouloir à nos amis pharmaciens de substituer à tout va, d'autant plus qu'il y a aussi un volet répression pour les mauvais élèves. Une modification de la tarification des médicaments (le TFR : même prix pour les molécules équivalentes et paiement par le patient du supplément) qui permettrait encore plus d'économies bien plus simplement n'est pas à l'ordre du jour. A propos du fameux et délirant "non substituable à la main", signalons que le décret qui l'instaure va être modifié pour faciliter la délivrance internationale des médicaments. On va en particulier nous inciter à écrire en DCI, mettre France dans l'adresse et le préfixe 33 du téléphone sur nos ordonnances et si on veut éviter la substitution, éclairer le motif de la demande. C'est peut-être le moment pour notre Ministre de se montrer respectueuse des médecins en supprimant la mention en cause.

Cet UG Zapping est rédigé par le docteur Claude Bronner, président d'Union Généraliste et vice-président de la FMF. Il est envoyé à tous les médecins et à d'autres partenaires dont nous avons l'adresse de courriel. Notre annuaire est déclaré à la CNIL. Si vous ne voulez plus le recevoir, écrivez à dr.cbronner@wanadoo.fr . Le site d'Union Généraliste est actif sur http://www.uniongeneraliste.org/. La FMF est accessible ici : http://www.fmfpro.org/

GRIPPES ET ALERTES L'été se termine, beau et cependant non caniculaire. Vous aurez quand même droit à une fiche pratique d'hydratation par voie sous-cutanée. C'est la grippe H7N9 (aviaire) qui a fait parler d'elle ces temps-ci et aussi la H7N7. Pour lancer la nouvelle campagne de vaccination anti-grippale, on a aussi lu que la vaccination grippale protégerait contre l'infarctus. Cette grande nouveauté est bien commerciale puisqu'elle n'a justement rien de nouveau.

A RETENIR DE L'ÉTÉ Le BEH voyageur est sorti en juin comme chaque année : c'est le numéro 22-23 du 4 juin "Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2013". On retiendra en pratique le tableau "Situation du paludisme et indication de la chimioprophylaxie selon les pays et territoires" et celui des vaccins voyageurs. Le JO a publié les nouvelles règles codifiant l'obligation d'immunisation contre l'hépatite B des professionnels de santé. On retiendra que des anticorps anti-HBs mesurés une fois à plus de 100 mUI/ml régularisent l'obligation vaccinale. En dessous, c'est plus complexe et il faut se reporter au texte. On retiendra aussi que la loi précise que la vaccination nécessite l'inscription du N° de lot.

NOMENCLATURE A JOUR ? La nomenclature a évolué au premier juillet, ne l'oubliez pas, avec toute une série de modificateurs CCAM à noter sur la feuille de soins. L'ECG a par exemple changé et se cote désormais C (23€) + DEQP003 + modificateur 9 soit 13,78 € = 36,78 €. Pour les secteur 2, il reste sans le modificateur 9 (soit l'ancien 13,52 € et donc 36,52 €). Idem pour le frottis qui passe de C + 1/2 JKHD001 à C + 1/2 JKHD001 + 9X (23+5,30 soit 28,30 € aulieu de 27,82 €). Consultez la CCAM courante du généraliste secteur 1 ou secteur 2. La NAGP a également mis à jour les nouveaux actes avec les MIC (Article 15.5 Majoration pour une consultation longue et complexe par le médecin traitant d’un patient insuffisant cardiaque après hospitalisation pour décompensation) et MSH (Article 15.6 - Majoration pour la consultation de suivi de sortie d’hospitalisation de court séjour des patients à forte comorbidité), sans oublier le VL déjà acté précédemment (Article 15.2.3. Consultation réalisée au domicile du patient atteint de maladie neurodégénérative par le médecin traitant), tous à 2 C + le MD et déplacement s'il y a lieu. Vous pouvez télécharger la NGAP sur Ameli.

GROSSESSE ET LIBÉRAL Être médecin et maman, enceinte pour la troisième fois, ne relève pas de l'évidence quand on est intallée en libéral. C'est ce que nous raconte Armance dans son billet "Le marteau et l'enclume". Outre la problématique des gardes (encore une qui a oublié que la garde est volontaire), son texte éclaire la difficulté matérielle d'un métier où les charges sont lourdes et compensées par la seule activité. Il y a des aides pour la femme enceinte, mais elles sont plutôt insuffisantes. Lire qu'il faut s'endetter juste pour arrêter de travailler pour accoucher fait froid dans le dos et pourtant c'est criant de vérité. Conseil aux jeunes femmes médecins : faire les enfant quand on est salarié avant de s'intaller ! Et finir sur un petit dernier pendant un contrat de 2 ans comme "Praticienne Territoriale de Médecine Générale"...

LES JOIES DE L'E-PROTOCOLE Faire un protocole ALD par Ameli pro présente des avantages : ouvrir le dossier avec la CPS et la Carte Vitale du patient et revenir ensuite tranquillement sur le dossier est tout à fait possible. Utiliser les pré remplissages pour les ALD les plus fréquentes est facile et performant. De plus, la réponse de Madame Lacaisse est nettement plus rapide et c'est parfois bien utile pour les patients. Ça pourrait aussi être un moment de dialogue privilégié avec le contrôle médical. Hélas, si le dossier n'est pas finalisé au bout de 15 jours, il se bloque et on passe au papier. Quant au dialogue avec le médecin conseil, il se résume à un message ! On ne peut pas échanger réellement. Sauf à passer par le formulaire de contact de l'Espace Pro.

RUPTURE DE STOCK Les laboratoires jouent de plus en plus à la pénurie de médicaments. On a eu le Levothyrox (Levothyroxine), voilà que cela arrive avec l'Esidrex, l'hydrochlorothiazide bien connu, antihypertenseur diurétique efficace et si bon marché qu'il n'est même pas génériqué ! Et d'ailleurs très peu prescrit faute de promotion. Le problème est réglé : il n'y en a plus. Ça ne facilite la tâche ni au médecin, ni au pharmacien et est franchement détestable vu du patient. En même temps, même si on ne l'approuve pas, on peut comprendre que les laboratoires en aient marre de mettre en vente des produits qui ne rapportent plus rien. La FMF a réalisé une petite affichette éloquente sur le sujet : "Peut on continuer de payer l’inutile à prix fort et brader l’indispensable ?"

DOCTEUR LACAISSE Les administratifs de Madame Lacaisse réalisent de plus en plus le rêve de leur vie : jouer au docteur. Et montrer enfin aux médecins ce qu'est la vraie médecine. Les Prado et autre Sophia sont là pour ça. Le dispositif Prado pour les insuffisants cardiaques est la dernière production . Un employé Sécu va voir le patient à l’hôpital (lui est payé pour ça, contrairement à nous), et lui « propose » un coaching. Tout est codifié : Madame Lacaisse sait exactement quand le patient aura besoin de voir son médecin ou l’infirmier pour les 6 mois à venir. Ne manque plus que les ordonnances déjà toutes prêtes. C’est quand même plus facile de planifier ainsi son emploi du temps, avec des patients qui réagissent exactement comme prévu. Sophia-Asthme, est dans les tuyaux et bientôt, tous les patients à qui vous aurez un jour prescrit un bronchodilatateur auront eux aussi des propositions de coaching et des plaquettes papier. Au moins on sait ce que fait Madame Lacaisse des économies de prescription des Généralistes !

CANNABIS THERAPEUTIQUE Un deuxième colloque (le premier avait eu lieu le 19 octobre 2012) est organisé sur le sujet à Strasbourg le 2 octobre 2013 au forum de la Faculté de Médecine. Pour ceux que le sujet intéresse, information et inscription en consultant le document d'invitation.

OLIVIER AMEISEN Alors que le Baclofène dans les addictions entre progressivement dans l'usage courant (on attend une RTU de l'ANSM en attendant le résultat des études en cours), l'initiateur de cette utilisation qui a changé la vie de nombreux patients, le Professeur Olivier Ameisen est décédé cet été. On lira un post de Jean-Yves Nau avec quelques références intitulé simplement "Olivier Ameisen" et un autre du même auteur sur l'actualité Baclofène "Nuages rétroactifs sur l’arc-en-ciel du baclofène" à propos de l'analyse du rapport d'effets indésirables 2012 du Baclofène. Notons en passant que les publications sur le sujet font état de 85% d'effets indésirables (voir par exemple l'étude Rigal Jaury de 2011). Ce n'est donc pas une surprise.

LE COIN DU CARABIN Le sujet étant à l'ordre du jour, Norman vous fait la cigarette électronique.

Typiquement carabin et excellent, comment mettre un collyre, un geste pas toujours simple (une vidéo de Groland).

Découvrez le Blog d'une aide-soignante qui dessine (et sacrément bien)

Casque et slip rafraîchissants pour céphalées ou orchites (trouvé sur Twitter via le site Fulmedico).

Le médecin échographiste a dicté "l'examen est réalisé pour dysérection" et la secrétaire a écrit : "l'examen est réalisé pour dix érections".

Germaine, âgée de 93 ans, avait beaucoup de chagrin après le décès de son mari. Décidée à se suicider vite et sans douleur, elle prit le revolver de son mari et prit la décision de se tirer une balle dans le coeur, puisqu'il était déjà brisé. Ne voulant pas manquer son coup, elle téléphone à son médecin afin de bien s'informer ou était situé le coeur sur une femme de son âge. Le médecin lui répondit: "Votre coeur est juste sous votre sein gauche" : pour la chute de l'histoire, il faut cliquer.

Dr Claude BRONNER
06 07 88 18 74
dr.cbronner@wanadoo.fr
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