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UG Zapping


par Claude Bronner

UG Zapping n° 83

Publié le : 25 novembre 2013
Espace Généraliste

24 NOVEMBRE 2013....N°83
SI ON SE BOUGEAIT ?


ACTION
TOP DÉPART Il est temps pour les médecins de faire comprendre au gouvernement et à madame Lacaisse que la coupe est pleine : si on veut sauver ce qui reste d'efficient dans notre système de santé, il est indispensable de faire une pause dans les bouzins compliqués qui font surtout vivre les administrations et se recentrer sur le quotidien des soignants et des patients. La FMF, le Bloc et l'UFML ont donc décidé de proposer une action au long cours pour obtenir une remise à plat conventionnelle. La proposition est résumée dans un communiqué : "La FMF appelle les médecins à faire prendre conscience aux français que la tragédie démographique a commencé". Lancement de l'action le 2 décembre, une semaine avec beaucoup de cabinets fermés en même temps en mars, des actions de sensibilisation à préciser (dont une journée à + 2 € minimum sur l'acte à reverser à une association comme les restos du coeur), peut-être une grève de télétrans. Bref, de l'agitation pour qu'on prenne enfin en compte la dégradation rapide du tissu médical français. A propos, d'action, vous pouvez découvrir une interview de l'auteur du Zapping par Pratis TV à propos de l'enquête tiers payant et de l'action à mettre en oeuvre. Avec un retour sur les liens de l'enquête pour les curieux : questions posées, accès aux résultats globaux et commentaires (sur la pratique du tiers payant en général, la proposition de la FMF et l'action à mener prochainement).

ANALYSE SNS Hippocrateenlacité propose une intéressante analyse "Stratégie Nationale de Santé #SNS : le Mythe de la Caverne en action" qui vous rafraîchira la mémoire et titillera vos neurones. C'est une réflexion de haut niveau que nous complèterons par un exemple éloquent : l'avenant 8 génère des courriers comme celui reçu par un médecin qui a choisi le CAS et que madame Lacaisse informe de ses droits à dépassement. Si le ridicule tuait, la grande salle de négociations de la CNAM serait jonchée de cadavres. Quand on connaît ensuite la capacité de madame Lacaisse à chercher des poux au malheureux si par hasard il dépassait son seuil de dépassement moyen recalculé de 2,9%...Le dispositif est tellement délirant qu'un médecin secteur 1 qui prend le CAS peut dépasser jusqu'à sa moyenne régionale alors qu'un ancien secteur 2 peut-être limité à moins de 5% parce qu'il avait une pratique proche d'un médecin secteur 1 ! Bref, tout cela doit être remis à plat avec un secteur unique qui prenne en compte le prix réel des actes en fonction du service rendu et utilise les mutuelles, donc les dépassements, avec intelligence et pour tous. Bref, définir le panier de soins sécu, le panier de soins complémentaires et le panier de soins reste à charge est urgentissime. On en est loin.

ENQUÊTE COMPLÉMENTAIRES La loi sur la généralisation des complémentaires santé (dont nous reparlerons) impactera les cabinets médicaux. Dans le cadre de l'instance paritaire de gestion des cabinets médicaux entre syndicats médicaux et syndicat de salariés est lancé une enquête pour réaliser un état des lieux de la couverture santé des salariés. Vous pouvez la découvrir ici : www.pollen-conseil.fr/cscm. Notre conseil : renseignez cette enquête, c'est important car il s'agit d'un état des lieux. Sortez votre contrat quand vous en avez un et allez sur le questionnaire employeurs tout en invitant vos salariés à aller sur le questionnaire salariés. L'occasion est idéale pour faire le point en la matière.

LA SANTÉ PROGRESSE avec nous. C'est en tout cas ce qu'écrit madame Lacaisse au bas de ses diapos qui ont été présentées à l'Observatoire des Pratiques Tarifaires du 9 octobre 2013 (c'est une commission instaurée par l'avenant 8). Le diaporama est intéressant pour ceux qui veulent suivre les dépassements spécialité par spécialité. Mais c'est aussi un diaporama explicite pour montrer la machinerie foutraque mise en place dans le cadre de l'Avenant 8. Il est un peu long à télécharger, mais les diapos sont nombreuses, colorées et effrayantes à la fois.

FRANCHISES IMPAYÉES On parle enfin des franchises impayées dans la presse. De quoi s'agit-il ? De l'accumulation de 1 € (franchise par acte, 50 € maxi par an) et de 0,50 € (Franchise par boite de médicament, encore 50 €). 50+50=100 € maximum par an, c'est à la fois beaucoup et peu. Mais Madame Lacaisse le récupérère sur ce qu'elle doit aux patients en remboursement. Et ne récupère donc rien chez les patients en ALD ou invalidité pour tous leurs soins avec tiers payant réalisé par les professionnels. Avec sa réactivité habituelle, elle attend plusieurs années pour réclamer son dû et des patients en difficultés se retrouvent avec des factures de plusieurs centaines d'euros. D'où les impayés. A noter que lorsque le médecin se trompe sur la situation "médecin traitant", c'est lui qui paye la franchise et les autres conséquences de son erreur en cas de tiers payant ! Tout cela complique un peu plus le débat sur le tiers-payant.

CIRCUITS INUTILES ? C'est ce qui ressort d'un post du Docteur du 16 qui est intitulé "Les circuits inutiles de l'Assurance Maladie" et raconte l'histoire d'une patiente qui allait bien et que la visite d'examen de santé de Madame Lacaisse a rendu malade ! Si on faisait un paiement "à la performance", ce sont des points négatifs que ces Centres risqueraient d'accumuler, sans compter le quasi compérage qui se moque totalement de la notion de médecin traitant.

TINTIN AU CONGO C'est en tout cas l'impression que donne "l'événement de ce 29 octobre" : la présence d'un généraliste es qualité à la tribune de l'Académie de Médecine en la personne du président du collège de la Médecine Générale, le professeur Pierre Louis Druais. On peut découvrir son discours, "La Médecine Générale : une jeune spécialité pleine d'avenir". Il y dresse les perspectives d'une médecine générale digne de ce nom. Mais que ces discours sont gentillets face à la réalité : il faut savoir lire au deuxième degré pour comprendre que c'est un scandale qu'il n'y ait que 213 profs à des titres divers et 86 chefs de cliniques, avec certes 6800 généralistes maîtres de stage, pour plus de 20 000 étudiants !

PPS ET PAERPA Le PPS (Plan Personnalisé de Santé) est censé aider à organiser la prise en charge pluridisciplinaires des patients. Il existe bien sûr un document HAS PPS publié cet été. Les 10 points clés pour organiser un PPS résument assez bien le contenu : ce sont les banalités qui résument une prise en charge qui se faisait déjà avant que la HAS ne la formalise. Le PPS HAS se veut une généralisation, mais il s'agit du PAERPA (Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie). La prise en charge sera t'elle de meilleure qualité quand on mettra en oeuvre toute la paperasse que suppose ce document ? A rapport qualité/prix/charge de travail équivalent, sûrement pas. Ce document a réussi à énerver le Collège de la Médecine Générale qui en appelle à la Ministre pour le faire corriger en argumentant sa position de réserve. Il suffit de lire la vignette exemple N°1 pour comprendre l'évidence : il y a une proposition de changement de médecin traitant au prétexte que ce dernier part en vacances sans remplaçant. On se demande dans quel monde vivent les rédacteurs !

SENATEUR BAVARD en la personne de Gérard Roche, président du conseil général de la Haute Loire, ancien médecin reconvertit dans la politique. Il aurait mieux fait de se taire car il s'est permis des propos de vieux con envers les jeunes médecins qui ont évidemment pris la mouche. Ces propos d'un homme au demeurant sympathique comme le montre la vidéo de l'entretient à l'Eveil (la médecine est à 1'58") illustrent parfaitement le fossé qui s'est creusé entre les "élites" et leurs médecins. Ya ka, faut kon. Sauf que limiter le conventionnement quand les postes salariés siphonnent la majorité des médecins, installer les médecins là où on en a besoin quand chaque maire veut SA maison médicale, insulter les jeunes en les traitant de fainéants, est contre productif. Et des sénateurs-députés plus ou moins maires et conseillers généraux qui pensent la même chose, c'est pas ce qui manque.

CLÉ USB Marisol Touraine a mis fin à l'expérience de dossier médical sur clé USB. Ce dossier traine depuis 2010. Tant de bruit pour ça ! Si à l'époque les députés avaient sérieusement lu l'avis sous forme de note technique « De l’intérêt et des modalités pratiques d’une expérimentation de dossier médical sur clé USB pour les patients en ALD » que la FMF leur avait transmis, on n'en serait pas là. Il reste toujours d'actualité pour la suite.

INDEMNISATION DPC Du côté du DPC, la machinerie administrative française met un point d'honneur à pédaler le mieux possible dans sa propre choucroute. Quelques associations ont donc décidé de communiquer sur un sujet des plus sensibles : l'indemnisation des médecins. En effet, pris dans une injonction paradoxale (tout le monde s'inscrit et doit être pris en charge selon des modalités définies, mais le budget doit être respecté), l'OGDPC fait des choix à la petite semaine et a choisi de payer en priorité les associations de formation au détriment éventuel des médecins. Les associations devraient être contentes, sauf qu'elles savent que ce serait délétère pour elles et que leur boulot est quand même de défendre ceux qui leur font confiance. Quatre d'entre elles ont donc rédigé un communiqué commun : "DPC : la retenue des indemnisations est inacceptable".

Cet UG Zapping est rédigé par le docteur Claude Bronner, président d'Union Généraliste et vice-président de la FMF. Il est envoyé à tous les médecins et à d'autres partenaires dont nous avons l'adresse de courriel. Notre annuaire est déclaré à la CNIL. Si vous ne voulez plus le recevoir, écrivez à dr.cbronner@wanadoo.fr . Le site d'Union Généraliste est actif sur http://www.uniongeneraliste.org/. La FMF est accessible ici : http://www.fmfpro.org/ Si vous ne souhaitez plus recevoir le Zapping, cliquez DESINSCRIPTION. Il arrive qu'une désinscription ne soit pas enregistrée, il arrive aussi qu'une adresse supprimée soit réintroduite parce que nous la récupérons à nouveau. Tout cela va être automatisé et mieux géré, mais soyez certains que ce n'est jamais par malice que vous êtes agressés par un Zapping non souhaité !

GRIPPES ET ALERTES Le GROG nous signale peu d'infections respiratoires aigües, une grippe très discrète et une montée progressive des infections à VRS. Souvenons nous que le VRS donne souvent des toux traînantes qui incitent les patients à demander des antibiotiques. Si la toux persiste, stable, après disparition de la fièvre initiale, c'est un bon argument pour expliquer l'inutilité des antibiotiques. Le bulletin de l'INVS confirme. Le Dr Didier Seiler de la Mairie de Marseille nous livre ses informations de qualité sur la vaccination : une fiche de résumé et les liens qui vont avec, avec en particulier un rappel pour le retour du pèlerinage à la Mecque, (penser au coronavirus même si ça paraît peu probable), une fiche sur les conditions d'immunisation hépatite B pour les professionnels de santé et une fiche grippe de motivation à la vaccination grippale.

OCTOBRE ENRAGÉ Octobre n'était pas seulement Rose, il a aussi été enragé puisque la rage a sévi dans le Val-d'Oise. On trouve les informations tant sur la situation que sur la maladie rabique sur le site officiel du ministère de la santé. On peut aussi s'intéresser aux informations du ministère de l'agriculture. C'est une bonne occasion de réviser ! Au final, il semble que le chaton, dont le parcours a été bien retracé, n'ait pas contaminé d'autres animaux. 15 personnes ayant été en contact avec lui ont été vaccinées.

ATLAS DÉFONCE L'INPES a publié son "Atlas des usages de substances psychoactives 2010" (ici sous forme PDF en téléchargement direct). Il y en a pour 104 pages : généralités pour les 47 premières, puis les détails par régions à partir de la 48 ème, les DOM sont en page 92 (ça relativise les préjugés classiques) et la page de conclusion en 97 qui met les bémols utiles au plan méthodologique. Sur l'alcool et le cannabis, pour faciliter la lecture : 3 pages de synthèse.

DOSAGE VITAMINE D La HAS a produit un document conséquent pour donner un avis sur l'intérêt du dosage sanguin de la vitamine D suite à une demande de Madame Lacaisse qui n'en pouvait plus de rembourser des B 90 à 24,30 € pour la mesure des dérivés dihydroxylés de la vitamine D. La lecture des 3 pages de conclusions peut suffire : le message est que le dosage n'a pas d'intérêt, mais ce n'est pas écrit clairement. que de baratin : après avoir accumulé 95 pages de rapport d'évaluation et 61 pages d'annexes, résumés en 24 pages de texte court (sic !), on n'a même pas droit à un encadré clair résumant l'intérêt et les limites pratiques du dosage sanguin de Vitamine D. On peut lire l'analyse de Jean-Yves Nau qui pose la bonne question : "Vitamine D : qui va oser dérembourser ?". On connaît déjà la réponse : personne. A noter que les généralistes sont bien évidemment les coupables de ces prescriptions. Excusez les : ils prescrivent par exemple 16 fois plus que les rhumatologues, mais ils sont aussi 35 fois plus nombreux ! Et comme d'habitude, on ne connaît pas la pratique hospitalière.

PILULE ET RISQUE CARDIO Un mémo HAS résume en 7 pages bien faites, avec des tableaux très lisibles, le risque cardio-vasculaire et la prescription de pilules. Il a pour titre "Contraception chez la femme à risque cardiovasculaire" et se télécharge avec d'autres documents sur le site de la HAS (Voir le site HAS sur contraception et risque cardio-vasculaire).

CÉSARIENNES ET OBÉSITÉ Luc Perino dans "Générations futures des césariennes" souligne que la césarienne entraînerait selon une étude américaine pratiquement deux fois plus d'obésité chez les enfants nés par césarienne. Ce n'est pas une nouveauté : on savait que l’accouchement par césarienne empêche le nouveau-né d’avoir un contact initial avec la flore de la muqueuse de la filière pelvi-génitale de sa mère (microbiote vaginal) et que ce premier contact a d’importantes répercussions sur la constitution de la flore intestinale initiale du nourrisson, mais ce n'était pas démontré par une étude prospective. Bon, d'accord, ce sont des américains. Les français, c'est quand même autre chose !

CEINTURE ECG La ceinture ECG universelle est une solution élégante pour gagner du temps dans la réalisation des ECG. Mais elle n'est pas donné : entre 400 et 450 € selon les fournisseurs ( on peut se reporter aux publicités des fournisseurs comme Robé ou Praxidienst par exemple). Attention à acheter la ceinture adaptée à votre appareil (celle avec le bon raccord). L'ECG se cotant en plus du C avec le code DEQP003 + le modificateur 9 pour 13,78 €, il faut en réaliser 29 simplement pour payer la ceinture avec le supplément ECG si on fait l'ECG dans une consultation ordinaire (c'est à dire non dédiée à la réalisation de l'ECG).

CONSEIL OU CONTRÔLE Madame Lacaisse a tranché. C'est contrôle. En tout cas, c'est la conclusion qui semble la plus logique en découvrant que depuis le départ à la retraite du Professeur Hubert Allemand, médecin-conseil chef national, son faisant fonction en attendant la nomination d'un nouveau chef suprême en janvier est le Docteur Pierre Fender dont le titre de grand inquisiteur s'énonce ainsi : "Directeur du contrôle contentieux et de la lutte contre la fraude". Tout un symbole.

MALARONE GÉNERIQUÉE L'Atovaquone 250mg/Proguanil 100 mg Mylan, générique de la Malarone, a obtenu son AMM en juillet 2013 et est maintenant disponible dans les officines. C'est une bonne nouvelle à transmettre aux patients qui la payent obligatoirement de leur poche, ainsi qu'aux médecins qui voyagent. C'est aussi une bonne méthode pour tester ceux qui "ne veulent pas des génériques" ! A noter que ce médicament contient du lactose, excipient à effet notoire que n'a pas le princeps. Ça, c'est une bonne illustration de la soi-disant équivalence princeps-génériques ! Mais elle marche aussi dans l'autre sens : il y a des génériques qui ne contiennent pas les excipients à problème du princeps.

VERIFIER ROSP Les erreurs sur le ROSP sont évidemment nombreuses et ne sont jamais en faveur du médecin. On nous en signale régulièrement et les corrections se font à la vitesse habituelle des administrations quand elles se font (la vérification n'est pas simple). Il arrive à Madame Lacaisse de mal compter les patients médecin-traitant en se plantant dans les requêtes. Comme le nombre de patients impacte considérablement le résultat, ça vaut la peine de contrôler. N'hésitez pas à nous raconter vos aventures rectificatives. Autre exemple : la lettre d'un médecin à madame Lacaisse pour corriger son décompte de "vaccins grippe" après contestation, rencontre avec le médecin conseil et accord sur la contestation.

CHAMPIX ZYBAN "Les Britanniques innocentent Zyban® et Champix®" est un post de Jean-Yves Nau qui revient sur une étude anglaise publiée dans le BMJ s'étant intéressée au sort de près de 120 000 patients. Elle permet de réhabiliter le Zyban® (Bupropion) et le Champix® (Varénicline) qui ont été retirés des stratégies anti-tabac remboursées par madame Lacaisse. La conclusion est la suivante : "Il n'existe aucune preuve d'un risque accru de comportement suicidaire chez les patients traités par varénicline ou bupropion par rapport à ceux traités par substitut nicotinique. Ces résultats devraient rassurer les utilisateurs et les prescripteurs de médicaments de sevrage tabagique." Le fumeur qui arrête de fumer et se suicide, c'est pas terrible en terme de résultat de santé publique ! Mais au final, en terme de morbidité/mortalité, c'est toujours le tabac qui gagne. Le débat nous rappelle simplement que chaque patient est unique et qu'il faut savoir sortir des schémas tout faits pour comprendre et soigner l'individu.

BONS BLOGS Il serait dommage de manquer les meilleurs blogs des derniers jours. Docadrénaline raconte avec courage son IVG dans un post assez hallucinant alliant la maltraitance institutionnelle envers les étudiants en médecine à l'autobêtise assez courante des médecins quand il s'agit de leur propre cas : "Trop". Quant à ASK, dans un post titré "Toubib or not Toubib ?", il nous propose un développement sur les causes de la baisse de la mortalité infantile qui offre réflexion, pertinence et persiflage, situant en particulier la diminution des morts subites par changement de couchage. Docadrénaline propose un post rigolo développant les questions à la noix qui viennent égayer la vie des régulateurs (et pour beucoup d'entre elles des autres médecins !) : "Super".

LE COIN DU CARABIN Le bonnet est à la mode et ils vont se multiplier à l'évidence ! Et c'est une source d'humour (de plus ou moins bon goût) sans fin.

Ils s'appellent Charlie Dupont et Damien Gillard. Les deux acteurs croquent avec humour les médecins dans une Web-série intitulée « Les professionnels » et diffusée gratuitement sur Youtube depuis la fin du mois d'octobre. Ne vous énervez pas trop sur la séquence "honoraires", c'est de l'humour. Mais il démontre quand même les phantasmes...

Jeune patiente, séance de médecine manuelle, assise. Le médecin debout derrière pose ses mains sur son cou et ses épaules en lui demandant si elle ressent une différence de sensation sous ses doigts entre les côtés gauche et droit. Elle répond : "A droite je ressens plus qu'à gauche, j'ai l'impression de bien sentir vos empreintes génitales." !

La scène se passe dans un atelier de mécanique. Le mécanicien achève de remonter les cylindres d'un moteur quand il aperçoit un chirurgien cardiologique réputé, les bras croisés, attendant en retrait. « Docteur, venez voir quelque chose, crie le mécanicien. Un peu surpris, le cardiologue s'avance. Le mécanicien se redresse et en s'essuyant les mains, lui dit : - Docteur, vous voyez ce moteur ? Je viens de l'ouvrir, de démonter les valves et les soupapes et j'ai réparé tout ce qui était défectueux. Bref, je lui ai fait une opération à coeur ouvert, j'ai tout refermé et maintenant, ce moteur tourne comme un moteur neuf. Comment se fait-il que je gagne 35.000 euros par an alors que pour un travail identique, vous gagnez dix fois plus» Le cardiologue réfléchit quelques secondes et, sourire en coin, dit au mécanicien : « Essayez de le faire pendant que le moteur tourne..!»

Le groupuscule Union Collégiale a commis un communiqué qui mérite le coin du carabin. En gros, "méchants médecins, vous êtes punis de n'avoir pas voté pour nous, na !" On notera le plagiat hallucinant d'UC de la mise en forme des EG, puis UG-Zapping (le premier EG-Zapping datant du 29 décembre 2005) dans la publication de ses communiqués.

Dr Claude BRONNER
06 07 88 18 74
dr.cbronner@wanadoo.fr
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