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par Claude Bronner

UG Zapping n° 89

Publié le : 24 mars 2014
Espace Généraliste

24 MARS 2014....N°89
RTU BACLOFENE : UNE BONNE NOUVELLE ?


NÉGOCIATIONS
EN VUE Notre Ministre a écrit au président de Madame Lacaisse pour lui fixer le cadre des négociations à venir. Une lettre de cadrage qui cible à la fois les professionnels déjà regroupés et ceux qui pourraient le faire par la suite. On va donc se réunir entre les syndicats de professionnels de santé et Madame Lacaisse pour résoudre la quadrature du cercle : rémunérer la bonne coordination entre professionnels qui se fait déjà et inciter à une meilleure en la prenant en charge, tout ça dans un pays qui n'a pas réellement de moyens nouveaux à dégager.

COMMENTAIRES BACLOFÈNE La RTU (première Recommandation Temporaire d'Utilisation pour un médicament largement utilisé) est détaillée dans la deuxième partie de cet UG Zapping. Elle s'est fait attendre, mais elle a l'avantage d'officialiser la prescription du Baclofène. On peut toutefois regretter un certain nombre de points : l'ANSM n'a pas cru bon de solliciter vraiment les médecins qui connaissent le mieux le sujet (sans doute a t'elle estimé qu'ils avaient un conflit d'intérêt !). On ne sera donc pas surpris des limites de posologie (avis à 120 et 180, pas plus de 300 mg) qui sont discutables : il y a quand même de nombreux patients qui vont bien avec plus de 300 mg. Si les pharmaciens se font tirer l'oreille, ces patients risquent de devoir acheter le Baclofène au delà de 300 mg sur Internet ! De même est il marqué noir sur blanc qu'il faut le mettre en Hors AMM et donc non remboursable alors que Madame Lacaisse fermait intelligemment les yeux au nom du bon soin au point de servir de référence sur les prescriptions avec des chiffres pertinents qui risquent de se dégrader en même temps que des patients vont se retrouver en danger, et bien évidemment aussi les soignants qui continueraient de vouloir aider les plus démunis en oubliant la mention.

PUNITION SECTEUR 1Travailler en secteur 1 est bien une punition, c'est Madame Lacaisse elle-même qui le dit : on a vu ainsi une proposition de punition à 3 mois d'exercice en Secteur 1 pour dépassements à 300% sur la totalité des actes, contre 3 mois de déconventionnement pour un ORL du 78 qui faisait 37 euros de dépassement (DE) sur 30% de ses actes. La raison en est simple : le gros dépasseur a été relativement défendu par les médecins des commissions conventionnelles alors que le secteur 1 a été descendu par des confrères secteur 2 qui ne pouvaient supporter son outrecuidance. La FMF quant à elle a décidé lors de son Assemblée Générale du 16 mars à Lille que devant l'étranglement progressif du secteur 2 et un secteur 1 qui est une vraie punition, il est temps de passer aux négociations pour un SUR (Secteur Unique revalorisé) avec une part de dépassement pour tous, une part d'opposable pour tous et une indexation des prix amenant la confiance des médecins.

DEPART CHASSANG Ca bouge à la CSMF, premier syndicat médical aux dernières élections. Elle vient d'élire un nouveau président des spécialistes (le Dr Patrick Gasser, un gastro-entétrologue comme l'ancien) et un nouveau président tout court (le Dr Ortiz Jean-Paul, un néphrologue). Nous leur souhaitons la bienvenue. Michel Chassang aura réussi en 12 ans à supprimer l'option référent obtenue par un autre syndicat au nom de la priorité au paiement à l'acte et à accepter au nom de la modernité plusieurs forfaits dont le MPA pour les personnes âgées qui est un paiement à l'acte forfaitaire ! Et à mettre à côté du secteur 1 et du secteur 2 un troisième secteur, le CAS, avec des règles d'une complexité inouïe.

SECTEUR UNIQUE Un secteur unique est il possible comme le demande la FMF ? Avant d'être possible, il serait surtout juste. Il n'y a absolument rien qui justifie que des médecins ayant les mêmes spécialités ou diplômes et exerçant le même métier aient des modalités de rémunération différente. Il est donc logique de revenir à un secteur unique avec une prise en charge des plus démunis au tarif opposable (c'est déjà le cas pour 5 million de patients), des tarifs opposables le plus près possible de la valeur raisonnable des actes (on en est loin) ou des tâches qui ne peuvent être payées à l'acte et pour compenser les difficultés à atteindre cette valeur laisser un espace de liberté tarifaire à tous. Il va de soi que plus les tarifs opposables s'approchent de leur valeur réelle, plus les tarifs libres peuvent être limités. Avantage non négligeable : ça rend obsolète tout un pan de mesures administratives délirantes (comme la CCAM à cotation et remboursement différencié selon les secteurs).

Cet UG Zapping est rédigé par le docteur Claude Bronner, président d'Union Généraliste et vice-président de la FMF. Il est envoyé à tous les médecins et à d'autres partenaires dont nous avons l'adresse de courriel. Notre annuaire est déclaré à la CNIL. Si vous ne voulez plus le recevoir, écrivez à dr.cbronner@wanadoo.fr . Le site d'Union Généraliste est actif sur http://www.uniongeneraliste.org/. La FMF est accessible ici : http://www.fmfpro.org/ Si vous ne souhaitez plus recevoir le Zapping, cliquez DESINSCRIPTION. Il arrive qu'une désinscription ne soit pas enregistrée, il arrive aussi qu'une adresse supprimée soit réintroduite parce que nous la récupérons à nouveau. Tout cela va être automatisé et mieux géré, mais soyez certains que ce n'est jamais par malice que vous êtes agressés par un Zapping non souhaité !

GRIPPES ET ALERTES GROG et INVS montrent une baisse rapide des infections respiratoires aiguës. Avec le beau temps, d'après le RNSA et son bulletin allergo-pollinique ( en copie d'écran du 23/03/2014) les allergènes étaient peu nombreux, même s'ils sont nettement en avance, mais les pathologies majeures en raison d'une probable sensibilisation par la pollution. Avec la pluie, ça devrait aller mieux.

RTU BACLOFÈNE L'ANSM a publié sa RTU (Recommandation Temporaire d'Utilisation) sur la prescription du Baclofène dans l'Alcoolisme. Elle est mise en ligne sur une page spéciale de l'ANSM et se présente sous la forme d'un document paraphé de 64 pages dont 40 pages d'annexes. Qu'en retenir ? A condition qu'il soit mentionné "prescription hors AMM", tout le monde peut prescrire jusqu'à 120 mg en remplissantdes fiches disponibles sur le site https://www.rtubaclofene.org/accueil.html. Après 120 mg il faut faire appel à l'expertise d'un confrère plus aguerri et après 180 mg (ou 120 pour les plus de 65 ans) il faut un avis collectif d'un centre d'addictologie. Vous pouvez visualiser ici l'attestation de traitement RTU Baclofène à remettre au patient ainsi que la fiche d'inscription RTU Baclofène d'un patient et une fiche RTU Baclofène de suivi.

ITT SUITE Dans UG Zapping 87, on avait parlé de l'ITT en regrettant le manque de documents : ils existent. Pour faciliter la rédaction d'une ITT, on trouve du côté de la HAS : "Victimes de violences : comment rédiger le certificat initial." Sylvain Fevre a rédigé sa thèse sur le sujet et il en a fait un bon résumé avec les références sur son blog (ASK), "l'ITT pour les Nuls" (Le voici mis en forme pdf pour le garder en stock).

MAMMO DEPISTAGE On a parlé de l'étude canadienne qui a remis en question l'efficacité du dépistage mammographique. L'étude a son propre intérêt et ses limites, mais ce qui est plus intéressant, c'est de porter le regard sur la présentation qui en a été faite par les médias français comme le fait Rachel Campergue dans "revue de pesse 2 (non exhaustive)". Et là, quand c'est bien mis en évidence, ça devient du grand art !

RÉSERVÉ HÔPITAL Le mépris pour le libéral est incommensurable : le 9 janvier a été annoncée une AMM pour le Sativex (Cannabis) qui n'est pas encore sur le marché. Initialisation par "neurologue ou rééducateur HOSPITALIER". Comme l'écrit un collègue neurologue libéral : "On était habitués pour les généralistes, mais voici que les neurologues libéraux sont à leur tour frappés par l'hospitalocentrite aiguë ministérielle : Sativex, pas de difficulté ni précaution particulière à l'initialisation, mais discrimination entre libéral et public. Il suffit d'avoir une vacation pour prescrire. Le libéral est beaucoup plus compétent, et beaucoup plus honnête quand il coiffe sa toque hospitalière bien sûr …L'interne de neurologie est plus "responsable" que le spécialiste depuis 15 ans en ville et il y a plus de sécurité avec un tampon anonyme de l'hôpital qu'une prescription chez un neurologue libéral identifié, en son bureau, avec son entête et son tampon…Un médecin hospitalier neurologue qui ne pratique jamais dans la SEP peut ainsi prescrire et initier des médicaments alors que le spécialiste de ville de la SEP ne le peut pas…Chercher l'erreur". Pour réviser : la liste des médicaments à prescription INITIALE hospitalière.

FORMULAIRE AT Le nouveau formulaire d'arrêt de travail est arrivé : c'est le CERFA n° 50069#05. Et il participe à sa manière à la simplification administrative (!). Il fallait jusqu'à présent écrire la date de fin d'arrêt en toutes lettres. Ce sera désormais aussi en chiffres. Certes pour faciliter la lecture de Madame Lacaisse (et on peut comprendre que les gribouillis des docteurs soient parfois difficiles à cerner), mais aussi et surtout pour rajouter des contraintes histoire d'inciter à l'arrêt dématérialisé. On suggère une modification pour la prochaine fois : la rajouter en chiffres romains ! En cas de prescription à temps partiel, il faut mettre aussi la date de début du temps partiel. On a également une case pour écrire le motif en codage et les codes sont paraît-il sur Ameli.

TÉLÉTRANSMISSION À MORT C'est ce qui transparaît dans un courrier reçu par de nombreux médecins en Ile de France qui affirmait que les caisses n'accepteront plus de feuilles de soins papier ! Quand on connaît les difficultés de Madame Lacaisse pour simplement générer des cartes vitales ! Le directeur, Alain Bourez, devant la réaction prévisible et la menace immédiate d'une grêve des télétransmissions, a rétropédalé expliquant qu'il s'agit d'une décision "inappropriée pour les médecins". Quand madame Lacaisse fait une bourde, c'est une décision inappropriée sans conséquences. Quand ce sont des médecins, ce sont des fautes sanctionnables et sanctionnées par les mêmes directeurs !

PRIX MÉDICAMENTS Le commissariat général à la stratégie et à la prospective a pondu deux notes d'analyse, la 9 et la 10 sur le prix des médicaments et leur lecture sera utile à ceux qui s'intéressent au sujet sans être experts. L'intérêt des notes réside en particulier dans la prise en compte des modalités dans d'autres pays. L'impression générale est quand même que c'est une sacrée machinerie et que les labos s'en tirent bien car ils ont l'expertise. Les titres sont éloquents. Note 9 (volet 1) "Les médicaments et leurs usages : comment favoriser une consommation adaptée ?" et note 10 (volet 2) "Les médicaments et leurs prix : comment les prix sont ils déterminés ?"

CRÉDIT D'IMPÔTS Comme pour tout employeur, il y a 730 € par ETP (Equivalent Temps Plein) à récupérer par l'employeur du personnel des cabinets médicaux grâce au dispositif du CICE (Crédit d’Impôt pour la Compétitivité et l’Emploi). Attention, c'est un crédit d'impôts et non une déduction. Il représente 4% de la masse salariale brute de 2013 avec un seuil de 2,5 fois le SMIC soit 3 575,55 euros bruts par mois en 2013 ( et au prorata si à l'heure et à temps partiel ). On aurait éventuellement pu diminuer les charges payées, mais trop simple ! Il faut donc utiliser le formulaire ad hoc dont la gestion participe à la lutte contre le chômage. Vous y avez aussi droit si vous réglez avec dispositif TESE (Titre Emploi SErvice) malgré que l'urssaf donne une base CICE = 0 sur son relevé annuel. Dans les SCM, c'est la SCM qui déclare, mais les associés qui touchent individuellement leur part.

BÊTISE ADMINISTRATIVE Madame Lacaisse fait la chasse aux arrêts de travail courts. Ça donne cette lettre moulinée bêtement par les ordinateurs lacaissiens et ça produit des réactions chez les patients, pas toujours dans le sens souhaité comme cette lettre d'un papa humoristiquement en colère. Il écrit pour son fils mineur et apprenti charpentier qui reçoit un courrier d'intimidation pour un total de 9 jours d'arrêts en 4 épisodes infectieux dans une année : il explique très bien en quoi la démarche, qui met le doute sur le patient et son médecin, est insupportable.

CONFLIT D'INTÉRÊT William Dab nous fait profiter de sa réflexion dans un Blog intitulé "Qu'est ce qu'un conflit d'intérêt ?". Il y précise l'évidence : l'absence de conflit d'intérêt n'existe pas et leur mesure n'est pas simple. Il serait donc probablement plus logique, au lieu de les chasser à tout prix, de les exposer, et même de s'organiser pour les faire apparaître et d'utiliser les contre conflits d'intérêts pour combattre les conflits d'intérêt.

CONCOURS CANCERS Y t'il une hiérarchie des cancers ? Oui a répondu une association anglaise contre le cancer du pancréas avec une publicité qui a suscité son lot de protestations. Il ne faut pas manquer l'image et on peut lire ensuite quelques commentaires. A commencer par celui (en anglais) de Public Healths. La presse anglaise traite le sujet à sa manière (Daily Mail) et la française à la sienne (Nouvel Observateur). Pour la réflexion de fond sur le sujet, on peut se reporter au blog d'une patiente (OK, j'ai un conflit d'intérêt ! Mais c'est quand même une réflexion intéressante).

FISCALITÉ COMPORTEMENTALE Quesaco ? Votre interrogation (pour peu que vous soyez vous aussi ignorant de la question) tombe bien puisque la mission sénatoriale sur le sujet propose de supprimer cette terminologie qui concerne toute la fiscalité destinée à influer favorablement les comportements (et pas du tout à faire rentrer de l'argent dans les caisses avec un prétexte moral !) pour le remplacer par "contribution de santé publique". Le texte proprement dit fait 148 pages et détaille un invraisemblable mille feuille fiscal, mais on peut se contenter d'un résumé de 4 pages ou voir dans la liste des propositions que les sénateurs ont bien travaillé même si on se demande s'il est bien pertinent d'augmenter le tabac de 10% par an pendant 5 ans et de ne pas aborder du tout le sujet cannabis comme certains états américains qui ont senti le filon.

JEUNES ENFANTS Un guide canadien pour toute la prise en charge autour de la naissance et du jeune enfant jusqu'à 2 ans peut vous intéresser : il suffit d'aller sur la page d'accueil du guide "Mieux Vivre avec notre enfant, de la naissance à 2 ans" ou même directement charger le guide complet qui pèse 780 pages. Il est certes fait pour les québécois : c'est donc sans garantie qu'il vous est communiqué pour adaptation aux enfants français !

VIDAL PAPIER Le Vidal papier vient d'arriver dans les cabinets. Gratuit et énorme. Outre son aspect utilitaire (décoration, rehausse siège ou ordinateur,...) il peut avoir un intérêt pour l'information sur les médicaments même à l'heure d'Internet. Il est donc important que chacun prenne conscience qu'à l'avenir il ne sera plus envoyé qu'aux demandeurs. Demande à faire avec le bulletin glissé dans le colis de livraison ou par un lien : http://inscription.vidal-register.info/.

CERTIFICATS PSY Les certificats psychiatriques posent toujours problème. Deux liens de qualité sur le sujet méritent le détour parmi d'autres. Celui du Conseil National de l'Ordre les regroupe dans un chapitre dédié qui rappelle pour chacun la loi y afférent et propose chaque fois une formule PDF pour impression et une formule Word pour utilisation par copier coller ou remplissage informatique. Le site de l'ARS Lorraine propose également une bonne page pour les certificats psychiatriques.

GENERALISTE D'OR Si ça vous tente, vous pouvez candidater aux « Grands prix du Généraliste » organisé par le journal éponyme. Vous avez jusqu'au 29 avril pour télécharger un dossier sur http://www.grands-prix.legeneraliste.fr/ et de le renseigner avec un bref descriptif de l'action que vous voulez médiatiser. 1000 euros par prix (il y en a 5). Jury en mai et remise des prix le 3 juillet.

BONS BLOGS Il faut lire 2 gars 1 fille nous raconter dans le post "De la poudre aux yeux" les aventures post 11 septembre 2001 dans LE service d'urgences parisiens qui était censé traiter les risques bactériologiques, avec en particulier les menaces d'anthrax de l'époque...

LE COIN DU CARABIN Un plaignant passant en appel au CNOM est allé admirer et photographier les toilettes du Conseil National de l'Ordre des Médecins avec ce commentaire : "la grande classe, elles vous lavent le c.. .tout ça sous votre contrôle grâce à une télécommande!.. C'est dingue ce qu'on peut faire avec nos cotisations". Rien à voir avec le système D si bien exprimé sur cette image qui montre ce qu'est un vrai copain.

Le baclofène nous facilite quelques vannes sur l'alcool :
Je n'ai jamais abusé de l'alcool, il a toujours été consentant.
L'alcool tue mais combien sont nés grâce à lui ?
C'est en buvant n'importe quoi que l'on chope n'importe qui !

La simplification administrative reste un sujet inépuisable pour les caricaturistes.

Un petit Piaf pour la route : champion de sexe.

Actualité électorale : votez pour le String! Il sépare bien la gauche de la droite, il protège le centre, il fait rebondir le point de vue de chacun, il unifie le regard du peuple. Seul inconvénient: le string c'est comme la négociation, il ne faut pas trop tirer sur la ficelle car on finit par l'avoir dans le cul !

Le p'tit Jo à la pharmacie : bonjour, j'aimerais trois douzaines de capotes dans différentes tailles...Tout le monde reste perplexe...Le pharmacien dit : - Primo : on ne parle pas aussi fort ! - Secundo : ce que tu demandes n'est pas pour les enfants ! - Tertio : dis à ton papa de faire ce genre de courses lui-même ! Réponse : - Primo : à l'école, on m'a appris à parler fort et à bien articuler ! - Secundo : ce que je veux n'est pas POUR les enfants mais POUR LES ÉVITER ! - Tertio : papa n'a pas à le savoir : c'est maman qui part aux Baléares pour 15 jours !

Dr Claude BRONNER
06 07 88 18 74
dr.cbronner@wanadoo.fr
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