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UG Zapping


par Claude Bronner

UG Zapping n° 91

Publié le : 9 juin 2014
Union Généraliste

09 JUIN 2014....N°91
NEGOCIATION LAMENTABLE, LOI SANTE FOURRE-TOUT


PAUSE
ZAPPING Le dernier UG-Zapping (le N°90) date du 14 avril 2014. Délai trop long disent certains ! Vacances et souci d'ordinateur en sont la cause. Mais le voilà de retour. Ça fait du bien de vous entendre râler et craindre un oubli de votre adresse mail !

ACIP OU ACI La négociation sur la rémunération interprofessionnelle, censée aboutir mi-juillet 2014, s'est enlisée dans des discussions byzantines sur la forme de la table de négociations avec un coup de force des syndicats dits "majoritaires" (CSMF et SML pour les médecins) qui ne supportent pas que la discussion ne soit pas à leur seule main. Ils ont ainsi quitté la salle de réunion au prétexte que la négociation de l'ACI (Accord Conventionnel Interprofessionnel - article L. 162-14-1 II du code de la sécurité sociale), du ressort des syndicats (pas moins de 48 organisations), devrait se faire après celle de l'ACIP (Accord Cadre Inter Professionnel - article L. 162-1-13), du ressort de la seule UNPS. Pour ceux qui voudraient tenter de comprendre l'incompréhensible, jetez un coup d'oeil sur les diaporamas de madame Lacaisse qui essaient de clarifier le pataquès législatif concocté par gouvernement et députés ces dernières années. Un diaporama général du 14 mai pour l'ACIP et l'ACI, un diaporama du 28 mai pour l'ACI et aspirine pour tous ! On n'est pas rendus, d'autant plus que le contenu et plus encore l'enveloppe financière utilisable sont dans les limbes. Lire éventuellement le communiqué de l'UNPS et celui de MG-France et encore plus utilement la dépêche APM qui tentait d'expliquer tout ça aux ignorants.

LOI SANTÉ La comtesse de Ségur va nous faire une belle Loi Santé, c'est promis. La presse a retenu de la première annonce que les paquets de cigarettes seront "anonymisés" pour les rendre repoussants, que le vapotage sera interdit dans les lieux publics et que le tiers payant sera généralisé ! Pourtant, il y a beaucoup d'autres éléments. Certains intéressants comme la création d'un médecin traitant de l'enfant, d'autres surtout destinés à contourner le médecin généraliste traitant, le fameux pivot autour duquel tout devrait théoriquement tourner. A suivre.

PERSONNEL CABINETS En ces temps de chômage exponentiel, le parlement a décidé de compliquer encore un peu plus l'emploi de personnel avec sa règle des 24 heures minimales par semaine pour le temps partiel. Grâce aux aménagements négociés entre vos syndicats et les syndicats de salariés dans la convention collective (en cours de finalisation), l'impact ne sera pas majeur, mais des paperasses et des contraintes supplémentaires réelles. Sur le terrain, ça donne ça et tout est dit : "« Je suis quand même très gêné par la coupure maximale de 2h. Nous faisons les visites entre 11h30 et 15h et le cabinet est fermé. Je ne vois pas pourquoi je devrais faire venir et payer la secrétaire, qui fait 30 h par ailleurs, pour ne rien faire. Et comment je paye 6h de plus par semaine avec un C bloqué à 23.€ ? Apparemment les contrats en cours continuent de s'appliquer sauf si le salarié le souhaite autrement. Les conflits sont programmés à l'avance. La seule chose qui est certaine, c'est que je ne remplacerais plus la secrétaire après son départ. 0 salarié = 0 soucis et c'est notre seule source de maintien du bénéfice ».

ACCESSIBILITÉ CABINETS Au lieu de défendre bec et ongles une revalorisation tarifaire ciblée sur la mise au normes handicapés des cabinets médicaux qui permettrait à la fois de reconnaître financièrement l'investissement de ceux qui l'ont réalisée et de permettre au autres d'investir dans l'équipement à réaliser, la CSMF se vautre en plein conflit d'intérêt au détriment des médecins en leur proposant un "diagnostic" à condition d'être adhérent. Pourtant, la messe est loin d'être dite sur le sujet et les médecins auraient bien tort de s'affoler alors que les textes définitifs ne sont toujours pas publiés. Si le gouvernement veut transformer les médecins en bonnets rouges, il faut qu'il envoie ses fonctionnaires pour les mettre au pas sur tous ces sujets qui illustrent son mépris à leur égard : accessibilité, tiers payant généralisé, "non substituable" à la main... Encore faut il que leurs syndicats fassent leur boulot. La FMF et Union Généraliste se placent résolument du côté de la logique : à 23 € le C, à 40 € le forfait ALD depuis 2005, ne demandez pas la lune !

CCAM V 35 La CCAM bouge au 1er juin et au 1er juillet. Les modifications sont précisées dans la "Note d'information base CCAM version 35" de madame Lacaisse. Rien d'extraordinaire pour les généralistes sauf s'ils font de l'échographie : on note la revalorisation tarifaire de 5 (cinq) actes de néonatalogie qui sont en réalité 4 car le premier reste à l'ancien tarif et la baisse (au 1er juillet) de 101 (cent un) actes d'imagerie. Cette baisse, cadeau de l'avenant 8, est surtout à regarder dans sa totalité grâce à ce fichier des baisses de l'avenant 8 qui récapitule toutes les étapes. Pour le reste, il s'agit surtout de modifications des actes d'anatomie pathologique (41 pages sur les 46 du document). Vous trouvez la CCAM sur Ameli. Vous pouvez aussi télécharger directement sur ces liens la CCAM V 35 en excel, la CCAM V35 en pdf, la NGAP à jour et surtout la nomenclature CCAM du généraliste secteur 1 et la nomenclature CCAM du généraliste secteur 2 selon votre situation conventionnelle.

TOURISME MÉDICAL On a tous aimé l'épisode "tourisme médical" de l'AP-HP (nombreux commentaires sur le blog de Jean-Yves Nau, entre autres ici et là). A l'évidence, il n'y a qu'une chose à en retenir : il est totalement permis en France 2014 de taper comme des sourds sur les médecins secteur 2 qui pratiquent des tarifs "élevés" pour des français qui en ont les moyens (c'est l'avenant 8 de la Convention), de punir radicalement les médecins secteur 1 en leur interdisant tout dépassement, même justifié (par exemple en bloquanr une consultation longue à 23 €) et en même temps de permettre à l'hospitalisation publique la plus prestigieuse de privatiser une partie de ses services au prétexte de besoins financiers et de gloire de la médecine française.

IGAS ET DPC L'Igas a rendu son rapport sur le DPC. 123 pages dont la moitié en annexes. On peut se contenter des 3 pages (3-5) de synthèse en 23 points et des 2 pages (59-60) avec 32 recommandations. Ca démarre fort en parlant de "vices de conception" du nouveau dispositif : rien n'est vraiment défini. L'Igas souligne que les acteurs se contentent de critiquer sans pour autant pointer l'autisme des décideurs. Pour les solutions, l'Igas propose 4 scénarios avec une préférence pour le second qui préconise un OGDPC pilote, mais une gestion déléguée. Pour résumer : l'Etat a mis 20 ans à concrétiser une organisation de l'obligation (déontologique) de formation des professionnels de santé. Dès la première année il a été obligé de faire analyser le dispositif bancal par l'Igas qui aboutit à un constat sévère d'inefficience et une nécessité de revoir tout ça. Quelle surprise ! L'intérêt du rapport est qu'il pose les bases de discussion d'une réforme indispensable.

Cet UG Zapping est rédigé par le docteur Claude Bronner, président d'Union Généraliste et vice-président de la FMF. Il est envoyé à tous les médecins et à d'autres partenaires dont nous avons l'adresse de courriel. Notre annuaire est déclaré à la CNIL. Si vous ne voulez plus le recevoir, écrivez à dr.cbronner@wanadoo.fr . Le site d'Union Généraliste est actif sur http://www.uniongeneraliste.org/. La FMF est accessible ici : http://www.fmfpro.org/ Si vous ne souhaitez plus recevoir le Zapping, cliquez DESINSCRIPTION. Il arrive qu'une désinscription ne soit pas enregistrée, il arrive aussi qu'une adresse supprimée soit réintroduite parce que nous la récupérons à nouveau. Tout cela va être automatisé et mieux géré, mais soyez certains que ce n'est jamais par malice que vous êtes agressés par un Zapping non souhaité !

GRIPPES ET ALERTES Activité faible sur l'INVS pour les pathologies infectieuses courantes . Mais le RNSA alerte sur la période maximale pour les allergies aux graminées dans son bulletin allergo-pollinique. Le calendrier vaccinal 2014 a été publié au BEH du 22 avril 2014. On peut se reporter au calendrier simplifié 2014 de l'INPES. Pas de grandes nouveautés si ce n'est que le vaccin HPV passe de 3 à 2 injections (économies à la clé) et qu'on passe en gros à un rappel contenant la coqueluche à chaque rappel (25, 45, 65 ans, puis tous les 10 ans). Ca augmente le cocooning et aussi la facture des vaccinations. Vous pouvez encore mieux télécharger notre fiche calendrier vaccinal en une page. Le BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2014 est également paru. A noter une modification notable : la chimioprophylaxie antipaludéenne est désormais à prendre le jour de l’arrivée en zone endémique, sauf pour Lariam qui nécessite un test auparavant vérifiant la tolérance. On en reparlera.

DIVA SFMG Un questionnaire qui vaut la peine : la SFMG réalise une étude appelée DIVA (Déterminants des Intentions de VAccination) destinée à identifier les déterminants qui poussent les médecins généralistes à proposer ou rejeter la vaccination chez leurs patients. La construction du questionnaire a fait appel au modèle de la théorie du comportement prévu de Aijzen. Ce modèle se caractérise par la prise en compte des croyances, de l'influence de la norme sociale et des facilités organisationnelles ou environnementales pour évaluer l'intention d'un individu de réaliser un comportement. Le questionnaire renseigne les caractéristiques des médecins et leur attribue ensuite UN vaccin par choix aléatoire et le développe. C'est assez ludique, alors laissez vous aller : ENQUÊTE DIVA.

CERTIFICAT DE VIRGINITÉ Martin Winckler a rédigé un post intéressant sur « L’hymen, mythes et réalités - rappels anatomiques et réflexions éthiques » qui fait le point et pousse à la réflexion sur ce sujet éminemment fantasmatique et médicalement casse gueule. Pour résumer : scientifiquement, il n'y a rien à certifier car il n'y a pas de certitude, ni dans un sens, ni dans l'autre. En pratique, faire un certificat à la demande de toute autre personne que la femme concernée est une faute déontologique, le faire à la demande de la femme se défend et refuser peut s'apparenter à une maltraitance. Le post manque toutefois d'idées de certificats...

E CIGARETTE DANGEREUSE d'après la position officielle. Le principe de précaution mène à tout, en particulier à dire n'importe quoi. A l'heure où le vapotage fait réellement diminuer la consommation de cigarettes et offre une arme supplémentaire dans l'arrêt du tabac, risque santé majeur, des craintes hypothétiques font rédiger un avis pusillanime au HCSP "Avis relatif aux bénéfices-risques de la cigarette électronique ou e-cigarette étendus en population générale" extrêmement prudent aussitôt relayé par la ministre qui veut interdire le vapotage dans les lieux publics. La vraie réduction des risques qui consiste à accepter une situation imparfaite pour diminuer une autre plus dangereuse, connaît pas ! Pour compléter, on peut lire deux post de Jean-Yves Nau « Cigarette électronique : l’Organisation Mondiale de la Santé est annoncée sur le grand banc des accusés » et « A Marisol Touraine, ministre de la Santé : Contre le tabagisme, vous avez une chance historique. Allez-vous la gâcher ? »

PARLONS EXPERTISE Jacqueline Rossant, médecin expert, s'est lancé dans une publication de billets sur l'expertise médicale afin de l'expliciter. Le premier "Stéphane et son expertise" pose le cadre général : dans quel cadre, à quoi ça sert, pour qui, par qui ? Le deuxième « Alors cette expertise, ça va se passer comment ? ». On va ainsi préciser état civil, faits, doléances, antécédents, examen clinique, discussion en attendant l'expertise proprement dite à venir plus tard. En peu de temps, l'essentiel est dit sur un sujet qui concerne tous les médecins.

NON SUBSTITUABLE Une thèse passée par le Dr Vincent Magnaval à Toulouse a traité le sujet il y a un an : « La mention -non substituable- : de la prescription a la délivrance : comparaison des points de vue des médecins généralistes libéraux et des pharmaciens d’officine de la région Midi-Pyrénées ». Elle est un peu gentillette en constatant par exemple que les pharmaciens sont plus favorables à la substitution que les médecins et mieux au courant du taux de substitution réel : normal, ce sont eux qui substituent ! Nos décideurs en concluent, comme l'auteur de la thèse, que la promotion du générique doit se concentrer sur les prescripteurs parce qu'ils ont une confiance limité dans la bioéquivalence (et qu'il faut donc les rééduquer...NDLR)

POSTERS PRESCRIRE Les journées "Prescrire" ont donné lieu à la publication de posters que chacun peut consulter. Les sujets en sont très variés et nous en citerons quelques uns : " Mieux soigner la BPCO : faisabilité de la spirométrie en soins primaires", « EPP : Evaluation de la pertinence de poursuite des traitements médicamenteux dans la maladie d’Alzheimer », "Rédiger des directives anticipées, désigner une personne de confiance, pourquoi, comment ?", "La déprescription, les patients sont-ils prêts ?", « Évaluation des pratiques et des connaissances des patients à propos des AINS oraux en vente libre », « Suivi médical des nourrissons de 0 à 6 mois : opinions des parents, acteurs du suivi, place du médecin généraliste », « Les médecins généralistes sont-ils satisfaits de leur rémunération ? » etc... Il y en a 63. On peut aussi lire les commentaires de Docteurdu16 sur ces journées.

INFECTIONS URINAIRES La SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française) a réactualisé sous forme de mise au point ses recommandations de traitement des infections urinaires : la version courte se présente ainsi "Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte". C'est donc la recommandation la plus récente, certes limitée à une société savante, mais bien argumentée. Le document est tout à fait intéressant. Il confirme pour les cystites la place incontournable de la Fosfomycine-trométamol (Monuril), l'intérêt, notamment pour les cystites à risque de complication, de la nitrofurantoïne, rétrogradée pour les cystites en troisième intention pour des raisons de rare toxicité, et la recommandation d'éviter au maximum les fluoroquinolones pour des raisons écologiques. On note aussi l'apparition remarquée du Pivmécillinam (Sélexid) et la naissance de la notion clinique nouvelle (dans les recommandations) d'infection urinaire masculine (si, si).

ANTIBIOS OU PAS Pour tous ceux qui croient que le médecin est toujours responsable des trop nombreuses prescriptions d'antibiotiques, il est utile de lire ce post de Docteurmilie intitulé "Mais il a mal..." qui résume bien la problématique. C'est rigolo et tragique à la fois : au final, il n'y a pas eu d'antibios, mais une consultation de 7 mn (examiner gorge et oreilles, prescrire des antibiotiques) a duré au final trois fois plus longtemps. Et ce n'était pas gagné au départ...

BONS BLOGS Ne manquez pas la Revue hebdomadaire de Perruche en Automne : toujours riche et pleine de surprises. Grange Blanche nous fait une analyse fabuleuse de communication marketing médical dans « Autopsie du retour d’un mort-vivant, la dénervation rénale » ou comment, dans un congrès, montrer sous un aspect favorable une technique qui a parfaitement démontré son inefficacité ! Martine Bronner livre une réflexion sur les actions collectives de patients et son malaise à ce sujet : "Culture Rose, la promesse qui nous sépare". UG Zapping vous propose des lectures sélectionnées pour vous, mais la source est plus complète : inscrivez vous sur Le Club des médecins bloggeurs pour recevoir directement les textes.

LE COIN DU CARABIN Et un mini roman-photo : comment faire les bébés !

Un petit piaf sympa.

Une "hémibrève" d'Armance : "Je pèse 94kg, et ma femme 47kg : elle, c'est ma moitié".

Pauline 8 ans, en CE1, vient pour douleurs abdominales, avec sa grand mère. Le médecin demande « Tu as mal comment ? Un peu, beaucoup ? Elle réfléchit deux secondes et dit : “Ben si ça va de 0 à 10 , je dirais 4“

Pépé tambourine à la porte de la salle de bains : "Mémé qu'est ce que tu fous ? - Je me lave les dents ! - Ça dure longtemps ! - Je lave les tiennes aussi !

Le p'tit Jo à la pharmacie : Bonjour, j'aimerais trois douzaines de capotes dans différentes tailles...Tout le monde reste perplexe...Le pharmacien dit : - Primo : on ne parle pas aussi fort ! - Secundo : ce que tu demandes n'est pas pour les enfants ! - Tertio : dis à ton papa de faire ce genre de courses lui-même ! Réponse : - Primo : à l'école, on m'a appris à parler fort et à bien articuler ! - Secundo : ce que je veux n'est pas POUR les enfants mais POUR LES ÉVITER ! - Tertio : papa n'a pas à le savoir : c'est maman qui part aux Baléares pour 15 jours !

Dr Claude BRONNER
06 07 88 18 74
dr.cbronner@wanadoo.fr
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