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UG Zapping


par Claude Bronner

UG Zapping n° 98

Publié le : 22 décembre 2014
Union Généraliste

21 DÉCEMBRE 2014....N°98
PAS DE VACANCES POUR LES ARS !

POINT DE SITUATION La mobilisation est majeure. Notre enquête Action fermeture décembre 2014 en ligne du 28 novembre au 9 décembre (merci aux 2840 médecins qui ont répondu) montre que le moteur principal est bien la généralisation du tiers payant et la mainmise des ARS sur l'exercice médical. Seul un petit tiers des médecins annonce qu'il ne participera pas. La Contesse de Ségur retarde sa loi, mais personne ne lui fait confiance : les mêmes nous la referons à l'identique ou presque. On a l'habitude et c'est autre chose qu'il nous faut : une concertation AVANT toute écriture de texte posant les attentes des uns et des autres et pourquoi pas les propositions de financement des uns et des autres quand ça coûte. S'il faut une preuve de l'incompréhension politique, elle est dans le sort du tiers payant généralisé : les médecins n'en veulent pas, le politique n'y veut pas renoncer en promettant une concertation efficace et des solutions acceptables alors que cette concertation a lieu depuis plus d'une année sans aucune avancée concrète.

ACTION EN PRATIQUE La loi et le ras le bol contre elle se résument en quelques lignes. L'action aura bien lieu toute la fin d'année entre le 23 décembre et le 1er janvier. Tous les syndicats en sont d'accord et la FMF se targue d'avoir contribué largement à ce résultat : c'est le seul syndicat qui n'a pas donné son propre mot d'ordre, mais a tout fait depuis le début pour que les uns et les autres se rejoignent. Il faut absolument que les informations qui remontent du terrain montrent que le mouvement ne cessera pas sur quelques vagues promesses et puisque les ARS sont la bête noire des libéraux en tant que bras armé d'un Etat devenu fou, pas de vacances pour les ARS !

AFFICHAGE FERMETURE Cette fin d'année, il faut fermer, faire sentir aux patients que nous en avons assez, afficher notre exaspération et surtout notre détermination à repartir sur des actions si ça ne bouge pas. Voici un petit choix d'affiches et de textes : une chouette affiche empruntée à l'URML Basse Normandie, une expression de ras le bol avec logo FMF et la même sans logo, un modèle stop au tiers payant avec logo et le même sans logo. Une affiche d'information aux patients et un tract explicatif. En dernier, nous vous proposons deux textes word à adapter selon vos envie et afficher en salle d'attente : texte 1 et texte 2. Il y en a aussi qui affichent leur ouverture et dans le style, il ne faut pas manquer l'extraordinaire communiqué lèche-botte de la FHF de Franche-Comté. On espère que l'ARS saura les récompenser !

REMPLAÇANTS EN PRATIQUE C'est quand même la CSMF qui a choisi Noël sans trop demander leur avis aux remplaçants ! Heureusement, ils sont nombreux à avoir compris que c'est surtout leur avenir qui se joue puisqu'ils sont souvent plutôt jeunes. Et donc prêts à participer eux aussi, en totalité ou partiellement, au mouvement. Aux remplacés et remplaçants de s'arranger, en respectant les contrats signés qui peuvent bien sûr être modifiés d'un commun accord. Et si on travaille, il faut afficher l'opposition à la loi, parler avec les patients, se montrer solidaire du mouvement.

RÉQUISITIONS EN PRATIQUE La réquisition ne s'applique qu'à la permanence des soins. Le libéral au cabinet ouvre et ferme quand il veut. C'est cela, la véritable liberté du libéral. Vous pouvez donc fermer, ouvrir partiellement, établir des règles drastiques (actes courts de dépannage, dépassements si exigences du patient...). En général, pour la permanence des soins, l'ARS réquisitionne ceux qui étaient prévus sur le tableau de garde, ce qui met à l'abri ceux qui n'avaient aucune envie d'être de garde. Rappelons quelques principes : la réquisition doit être remise en mains propre (donc si le médecin est introuvable, il est non réquisitionnable); la réquisition doit être nominative au nom du médecin (et si c'est un remplaçant, au nom du remplaçant, donc réquisition à refaire si ça ne colle pas); sauf dispense par l'Ordre ou maladie, on ne peut refuser une réquisition; la rémunération est à l'acte et la punition est réelle : pas d'astreinte payée en cas de réquisition. Si on est très fâché de tout cela, il n'est pas interdit de faire du zèle et d'envoyer facilement à l'hôpital !

MOBILISATION EXEMPLAIRE Pour avoir une mobilisation exemplaire, il faut deux conditions : un syndicat moteur pugnace qui entraine une unité syndicale et un soutien de l'institution censée représenter les médecins face aux pouvoirs publics. C'est le cas en Basse Normandie, la seule région où la FMF est majoritaire aux Unions des Médecins. Rêvons à ce que ça pourrait donner France entière : 450 médecins présents dans une région qui comptait 2198 électeurs et 1337 votants aux élections professionnelles en 2011. Ça donne un impressionnant vote de grève et un excellent résumé de la loi.

TOUT EST DIT en quelques lignes dans ce texte pris sur un forum syndical : "Si Marisol Touraine retire son projet et propose de faire de nouvelles propositions après concertations comme elle semble le dire, qu’elle commence par assumer publiquement le retrait de son projet… Même ma remplaçante est énervée et fermera pendant son remplacement à Noël parce qu'elle a conscience que sans les médecins de proximité il n’y a pas de médecine de proximité, juste des services de proximité et pas de médecine de l’individu. Elle a conscience que s’il faut réformer le système et lui donner plus de cohérence, il faut donner aux médecins la possibilité d’être indépendants de toute autorité donneuse d’ordre mais sans responsabilité vis à vis des patients et que la délégation n’est pas une solution parce que cela met en place une fragmentation des soins et de la prévention, c’est à dire le contraire de ce qu’on lui a enseigné: la prise en charge globale de la naissance à la mort des personnes…"

STAGE LIBERAL Avoir un Interne en stage quand on est spécialiste libéral n'est pas totalement impossible, mais relève quand même du parcours du combattant. Ce n'est pas impossible parce que Marie Jo Renaudie a relevé avec succès le défi à Toulouse et est devenue la première spécialiste libérale (elle est gynécologue médicale) à accueillir en stage. C'est un parcours du combattant parce que, outre le cheminement qu'elle retrace bien, ce n'est pas gagné d'avance : un confrère rhumatologue a fait les démarches avec elle et s'est heurté à un mur. Pourtant, Internes en spécialités comme maîtres de stage potentiels plébiscitent la formule.

Cet UG Zapping est rédigé par le docteur Claude Bronner, président d'Union Généraliste et vice-président de la FMF. Il est envoyé à tous les médecins et à d'autres partenaires dont nous avons l'adresse de courriel. Notre annuaire est déclaré à la CNIL. Le site d'Union Généraliste est actif sur http://www.uniongeneraliste.org/. La FMF est accessible ici : http://www.fmfpro.org/ Si vous ne souhaitez plus recevoir le Zapping, cliquez DESINSCRIPTION. Il arrive qu'une désinscription ne soit pas enregistrée, il arrive aussi qu'une adresse supprimée soit réintroduite parce que nous la récupérons à nouveau. Tout cela va être automatisé et mieux géré, mais soyez certains que ce n'est jamais par malice que vous êtes agressés par un Zapping non souhaité !

GRIPPES ET ALERTES L'INVS réjouit les fêtards en annonçant une forte prévalence des gastro, en augmentation en plus. Pour les états grippaux, ç'est tranquille.

CCAM 1er JANVIER Révolution CCAM au premier janvier 2015 : certains tarifs sont réévalués (exactement 3441 sur 7252, soit la moitié) une troisième fois suite à l'Avenant 8 et surtout, les modificateurs X, I, 9 et O disparaissent. C'est la CCAM V39, (CCAM V39 en excel ou CCAM V 29 en pdf au choix). On ne va pas regretter les 4 modificateurs disparus : la CCAM n'aura plus que 25 modificateurs au lieu de 29 ! A la place, DEUX colonnes de prix : une pour les secteurs 1 et l'autre pour les secteur 2. Si vous êtes en secteur 1 ou en CAS, téléchargez le tableau CCAM courante du généraliste secteur 1. Le tableau CCAM courante du généraliste secteur 2 si vous êtes en secteur 2 (il vous indiquera le remboursement de vos patients) et un tableau qui permet de comparer les deux secteurs (CCAM courante du généraliste comparaison des secteurs 1 et 2).

REVALO CCAM Les détails de la revalorisation CCAM sont intéressants et nous les avons résumés en trois tableaux. Le premier propose les actes classés par fréquence de réalisation par les médecins généralistes et leur pourcentage de revalorisation. Le second montre la même chose, mais en excluant les actes essentiellement réalisés par les MEP pour affiner l'analyse (et constater au passage que les MEP ont été volontairement oubliés). Quant au dernier, il propose une analyse quantitative des revalorisations qui démontre clairement ce que chacun ressent : le montant moyen de la revalorisation est proche de 10%, mais il faut le rapporter à la fréquence des actes et c'est là que le bât blesse. Madame Lacaisse a beaucoup plus de mal à revaloriser les actes fréquents que les autres.

CABINET GROUPE Madame Lacaisse est vraiment trop bonne ! Sans doute pour nous empêcher de fêter les 10 ans de non respect de la loi du 19 décembre 2005 qui permet le médecin traitant conjoint dans les cabinets de groupe, elle se met à recueillir votre situation d'associé "si vous le voulez bien". Des lettres circulaires "cabinet de groupe" arrivent en ce moment pour vous proposer de signaler la situation d'exercice de groupe. Mais ne rêvons pas : la perfection n'étant pas de ce monde, et la réactivité de Madame Lacaisse étant ce qu'elle est, les médecins collaborateurs attendront encore pour être considérés comme des vrais docteurs exerçant au sein d'un groupe.

ACCESSIBILITÉ ENCORE Quid de la responsabilité des propriétaires bailleurs et locataires loueurs dans le pataquès accessibilité ? Qui doit payer les travaux ? La loi est claire : l'article 1719-2 du Code Civil stipule que "« Le bailleur est obligé, par la nature du contrat, et sans qu'il soit besoin d'aucune stipulation particulière :…2° D'entretenir cette chose en état de servir à l'usage pour lequel elle a été louée". Cela signifie que le propriétaire est tenu au respect de la loi sur l'accessibilité s'il a loué un "cabinet médical". Si ce n'est pas le cas (appartement transformé par le locataire par exemple) , il peut se récuser. Sacs de noeuds en vue...

POINT LYME Le HCSP (Haut Conseil pour la Santé Publique) s'est intéressé à la Maladie de Lyme pour faire le point avec un avis de 7 pages et un rapport de 86 pages, les deux du 28 mars 2014. L'essentiel du problème est résumé par cette phrase de l'avis : "L’interprétation de la sérologie doit tenir compte de plusieurs points essentiels : les anticorps sont souvent non détectables lors de la phase précoce, et le diagnostic sérologique n’est pas indiqué en présence d’érythème migrans ; les anticorps peuvent persister même en cas de traitement efficace, les sérologies sont donc inutiles pour le suivi du patient; un traitement antibiotique précoce, lors de la phase primaire peut retarder l’apparition des anticorps et provoquer des résultats sérologiques faussement négatifs." Pour le traitement, le rapport explique surtout qu'il faut faire des recherches et renvoie à la conférence de consensus Lyme de 2006 et UG Zapping vous le résume en 3 diapos.

ENTRETIENS AVK Comme on pouvait s'y attendre, madame Lacaisse baigne dans l'autosatisfaction sur le dispositif "entretiens pharmaceutiques AVK" mis en place en 2013 qui permet 40 € de rémunération pour deux entretiens annuels. Elle le dit dans un communiqué de presse et propose les résultats de l'étude entretiens AVK ! 153.375 patients entretenus sur 1,49 million de consommateurs d'AVK (10%). Ils sont contents et les pharmaciens aussi. On n'en saura pas beaucoup plus sur la pertinence du dispositif ! En attendant, quand le médecin adapte le traitement par téléphone, lui n'est toujours pas rémunéré ! On s'étonne ensuite que lesdits médecins sont colère !

PRESCRIRE STATINES Et si on cessait de contrôler la cholestérolémie à tout bout de champ en prévention primaire ? Ce sont les nouvelles recommandations américaines bien documentées sur le traitement par statines : leur prescription est souvent utile (simvastatine 40, pravastatine 20 chez tous et atorvastatine 10 chez les diabétiques de type 2), mais le chiffre de cholestérol et de LDL n'a pas d'importance. C'est ce que rappelle le CNGE (Collège National des Généralistes Enseignants) dans un communiqué de presse "statines en prévention primaire" de son conseil scientifique tout en invitant nos autorités de santé à modifier leurs recommandations. Il sera intéressant de suivre le travail d'actualisation qui ne saurait être que lent et complexe comme d'habitude ! On peut revoir le calcul du risque cardiovasculaire sur Esculape, un diaporama de l'Université Diderot ou un document belge spécifique.

BONS BLOGS Médicalement-Geek propose un excellent post sur les médicaments cardiologiques (à destination du Généraliste) : "la cardio, j'y comprends rien". Pour quelqu'un qui prétend ne rien y connaître, c'est plutôt excellent ! Jean-Yves Nau nous propose un texte de William Loewenstein à propos de la E-cigarette au CBD (le composé du cannabis qui n'est pas du THC) et de la réaction de la Contesse de Ségur : « La ministre, le chanvre électronique et l’ivresse cannabique»

LE COIN DU CARABIN Une vidéo qui a beaucoup de succès : le monde des Cuys (prononcer couy)

Biomédicales propose de carabinesques histoires de corps étrangers introduits par l'urètre dans la vessie : "Prendre sa vessie pour un sac de billes".

Quelle est la différence entre une femme de ménage et une femme ? Y en a une, tu rentres pas quand c'est mouillé !

Marcel et Jojo, 90 ans tous les deux, sont de vieux amis. Un jour, Marcel dit : Nous avons aimé le foot toute notre vie. Nous avons joué ensemble chaque Dimanche pendant de nombreuses années. Je voudrais que tu me rendes un service quand tu seras au Ciel. Débrouille-toi pour me faire savoir si on joue au foot là-haut. - Je te rendrai ce service si je le peux. Jojo meurt. Quelques jours plus tard, à minuit, Marcel est réveillé dans son sommeil par une lumière blanche aveuglante. Une voix lui dit : - Marcel, Marcel ! C'est moi Jojo. Je suis au ciel et j'ai une bonne et une mauvaise nouvelle à t'annoncer. Vas y, commence par la bonne. - La bonne, c'est qu'on joue bien au foot au Ciel. Mieux, tous nos vieux potes qui sont morts avant nous sont ici aussi ! Encore mieux, on a tous retrouvé notre jeunesse ! La meilleure de toutes, c'est que c'est toujours le printemps, pas de pluie, pas de neige ! Il n'y a pas d'arbitres (on a dû les envoyer ailleurs !) Et cerise sur le gâteau, on peut jouer autant qu'on veut, on n'est jamais fatigués ! - C'est fantastique ! répond Marcel. C'est encore mieux que ce que j'avais espéré ! Mais la mauvaise nouvelle, c'est quoi ? - T'es sur la feuille de match samedi !

Dr Claude BRONNER 06 07 88 18 74
dr.cbronner@wanadoo.fr
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