Je soussigné : adhère à Union Généraliste et vous adresse mon chèque de cotisation annuelle de 250 euros.

Dès la réception du chèque par Union Généraliste,

✔ je recevrai un reçu fiscal

✔ je serai inscrit sur le forum de discussion Union Généraliste

✔ je serai régulièrement destinataire des courriers d’Union Généraliste à mon adresse mail ainsi que d’une lettre papier

✔ je serai mis en relation avec les adhérents de mon département ou de ma région

✔ Adresse complète :

✔ tél cabinet :

✔ tél portable :

✔ N° Adeli :

✔ mon adresse mail : date, cachet et signature .

P.S. : Pour les médecins soumis à l’évaluation administrative, cette cotisation est déductible des recettes professionnelles (Groupe 1).

Pour les médecins soumis à la déduction contrôlée, cette cotisation doit être inscrite à la rubrique « cotisations professionnelles ».

Votre cotisation doit être adressée au trésorier national :

Docteur Guy Barberet 4 Rue de Stockholm – 90000 BELFORT – Tél. 03 84 21 36 26 – Fax 0384 21 47 81

Union Généraliste

60 Rue Laugier – 75017 PARIS – Tél. 01 47 63 40 52 – Fax 01 47 64 93 41 – E-mail : http://www.uniongeneraliste.org/con...