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UG Zapping


par Claude Bronner

UG Zapping n° 148

Publié le : 16 mars 2020

TOUS SUR LE PONT !

La France entre dans la phase épidémique à toute allure, avec une petite avance pour certaines régions et les médecins libéraux sont en première ligne avec leurs fusils chassepot comme en 14. C’est une manière de dire que pour les masques et autres produits de base, c’est la galère ! Mais ce n’est pas la variole non plus. On fera le compte des soignants qui auront payé un lourd tribut à l’épidémie, et il y en aura d’autant plus que l’âge est un facteur de risque supplémentaire pour une profession qui compte une forte proportion de plus de 60 ans. Mais à la limite, au cabinet, nous savons que nous sommes en risque de contamination, nous pouvons travailler les mesures barrières et nous pouvons même nous éloigner des patients symptomatiques par la télémédecine sans opérer pour autant un "droit de retrait" qui n’aurait rien à voir avec notre déontologie.

Le comptage des patients infectés n’a évidemment plus aucun sens. Ce sont les chiffres indiscutables qui comptent : patients décédés dont le décès est relié à une insuffisance respiratoire d’origine infectieuse, patients en réanimation pour Covid-19, arrêts de travail avec leur cause pour peu que quelqu’un les étudie. Cet UG Zapping a pour but de donner des éléments pratiques qui manquent souvent ou sont un peu noyés ou édulcorés dans les documents officiels que nous mettons en lien.

Tout le système médical est impacté au-delà des infirmiers et médecins de premier recours : déprogrammation de toutes interventions non urgentes pour dégager des lits de réveil et de réa et éviter les rencontres de patients non infectés et infectés et aussi mobiliser du personnel de santé vers le Covid-19.

Les sources de ce Zapping sont multiples et le fait que je sois en Alsace, région très rapidement en phase épidémique 3 par le truchement du cluster de Mulhouse permet d’illustrer la situation à la lumière du terrain. Les contacts avec ARS et madame Lacaisse dans le cadre de la gestion par l’URPS et plusieurs séances de formations en lien avec des hospitaliers sont source d’information validé ou de questionnements partagés. Et le forum syndical est inestimable.

Quelques liens méritent vraiment un détour, à commencer par ce long article de Thomas Pueyo "Coronavirus : pourquoi vous devez agir maintenant". (Original ici). L’outil sur lequel nous comptons tous a été mis en ligne par le collège de la Médecine Générale : c’est Coronaclic. A découvrir absolument et à faire évoluer.

Je vous propose enfin un extrait d’un reportage de BFM dans lequel vous verrez un hospitalier travailler comme un hospitalier dans une zone encore peu impactée et deux généralistes à Mulhouse, cluster majeur. La différence est assez flagrante !

Mais surtout, je suis aussi dans un syndicat qui permet à tous ses adhérents de s’exprimer sur des forums qui offrent une source inégalée d’information et de soutien. Comme dans tout groupe, il y a parfois des chamailleries en interne et la dent dure en externe, mais aujourd’hui c’est vraiment le soutien mutuel et la bienveillance dans l’efficacité qui domine. Si vous êtes médecin libéral, rejoignez-nous, c’est vraiment le moment, en cotisant à la FMF. Le temps du partage n’est pas perdu quand la situation professionnelle est difficile.


PARLONS UN PEU CLINIQUE c’est quand même la base !

La mauvaise nouvelle, c’est que le patient infecté par Covid-19 est contagieux 2 à 3 jours avant d’être symptomatique. Ça complique et explique les mesures de confinement de la population. Le patient présente (presque) toujours une toux sèche et fièvre. La hauteur de l’hyperthermie n’a pas de valeur diagnostique et pronostique. Le danger vient de la pneumopathie interstitielle qui affecte sérieusement une petite partie des patients (mais il y en a quand même beaucoup). C’est comme pour la bronchiolite : quand c’est bien supporté, ça passe tout seul. Éviter les traitements qui peuvent être dangereux comme la cortisone (sauf si nécessaire pour autre chose) et surtout les anti-inflammatoires. Quant au paracétamol recommandé par le Ministre, seulement si nécessaire car symptômes réellement gênants. Pour le reste, tous les signes des pathologies virales peuvent être présents : rhinorrhée, céphalées, laryngite, dysphagie, signes digestifs et bien sûr asthénie. Dominique Dupagne propose sa fiche info patient.

MASQUES, VOUS AVEZ DIT MASQUES ? Anticipation zéro. Mais il faut faire avec

Les FFP2 sont réservés aux actes invasifs et en particulier aux prélèvements de Covid car il faut gratter et ça fait mal (au patient). Les dentistes en ont évidemment besoin, mais ne sont pas considérés comme prioritaires tout comme les ophtalmos et ORL qui sont au plus près des muqueuses et qui en auraient bien besoin. Mais le généraliste qui DOIT soigner les patients Covid + ou supposés ne peut se passer de masques. Donc, s’il n’en a pas, il bricole avec ceux qu’il a : "Face à la pénurie, des médecins s’organisent pour se protéger". Ou même il demande à des couturières de lui en fabriquer. C’est obligatoirement mieux que rien et le virus ne survit que quelques heures sur les surfaces inertes, tissu compris (contrairement à son ADN testé par la PCR). Ce serait à nos autorités de documenter la validité de ces démarches au lieu de se réfugier derrière les postures (un masque usagé se jette, un masque est un machin norme NF etc...) Attention, la manipulation des masques utilisés nécessite nettoyage immédiat des mains et un petit coup de lingette sur la zone de pourtour du masque enlevé.

AUTRES MESURES BARRIERES du bon sens et de la rigueur

Le Covid est tué par le savon, l’alcool à plus de 70°, les produits désinfectants médicaux du commerce, la machine à laver, l’eau de javel à 5%, les lingettes désinfectantes etc...Le plus dur est de nettoyer les surfaces beaucoup manipulées pour éviter le manuportage : poignées de portes, toilettes, sièges, clés, portables etc...La salle d’attente est évidemment une zone à risque et la cohabitation des patients une aberration sans bouteilles de SHA et sans masques. Les rendez-vous sont logiques, les téléconsultations aussi. Et le vol de matériel d’hygiène une plaie...aggbravée par le manque d’anticipation de nos autorités ! Il y a plus de bouteilles de SHA pour les bureaux de vote que pour les cabinets médicaux !

OUI A LA TÉLÉMÉDECINE la protection des écrans est remarquable !

La télémédecine est une solution à utiliser pour le Covid symptomatique. Le ministère a réalisé deux fiches techniques : un questionnaire Covid initial de téléconsultation pour collégien et un suivi d’un patient infecté par le Covid en médecine générale. Celle-ci est intéressante, mais c’est une communication de ministère qui comme il se doit ne va pas jusqu’au bout (parapluie oblige). Pas un mot pour répondre à la question essentielle des médecins : peux on se passer de l’auscultation ? Oui, on peut, en tout cas pour rassurer la majorité des patients. Le Covid est une bronchiolite de l’adulte et les signes de gravité sont comparables : polypnée bouche fermée (il faut vraiment compter et au-dessus de 30, on entre dans la zone de danger). La saturation en télémédecine n’est pas simple, mais un oxymètre à domicile est peu onéreux pour un patient fragile et l’infirmière un recours ! La saturation complètera l’examen physique suscité par la polypnée. Sinon, il suffit de donner au patient les conseils bien détaillés sur la fiche en téléconsultation et surtout solliciter une nouvelle consultation en cas d’aggravation ou systématiquement à J2 et J7, sachant que l’aggravation est assez fréquente au bout d’une semaine.

TÉLÉCONSULTATION AVEC INFIRMIER à développer largement

Le contour règlementaire de l’accompagnement du patient pour une téléconsultation par l’infirmier est précisé dans la NGAP - article 14.9.4. On commence par lire la dernière ligne : pas besoin de prescription ! Puis on constate qu’il est possible d’associer le TLS (10 €) aux autres actes réalisés chez le même patient sans décote. Chaque fois que le médecin peut éviter de perdre du temps à se déplacer, d’ajouter ses virus potentiels à ceux de l’infirmier, de risquer une contamination évitable, cette solution de télémédecine est à utiliser largement. Voici quelques diapos qui illustrent la téléconsulation médecin et infirmier.

OUTILS DE TÉLÉCONSULTATION lesquels utiliser ? Cherchez VOTRE ou VOS solutions

L’APIMA met à votre diposition MEDICOMPARE.FR, interface d’information et de comparaison pour choisir un logiciel de téléconsultation. N’hésitez pas à utiliser les solutions directes comme Facetime et Whatsapp ou Skype et Google Hangouts meet (avec adresse gmail). Zoom est très bien aussi (gratuit jusqu’à 45 minutes de connexion avec le même smartphone ou ordinateur). Les solutions avec tuyaux sécurisés santé faciles à utiliser sont T-Med, Consulib, Medaviz. Odys-web et Monsisra sont intéressants aussi. Telemedica utilise même le DMP. Le plus utilisé est Doctolib car ils ont été assez réactifs pour mettre un outil complet à disposition (avec paiement en particulier). Cher, voire très cher (80 € par mois), mais pour la période Covid, il est gratuit. Rien n’empêche d’utiliser plusieurs solutions. L’essentiel est d’être au moins en même temps sur une interface professionnelle pour renseigner le dossier médical, envoyer des ordonnances au pharmacien par mssante et faire les arrêts de travail avec Ameli Pro. L’URPS-ML Normandie propose une bonne documentation sur le sujet télémédecine, à adapter bien-sûr à votre région.

TÉLÉMÉDECINE Avenant 8 des médecins signé le 11 mars

Il ne s’applique pas encore officiellement car non publié au JO, mais en fait, en raison du Covid, il s’applique avec même plus d’exceptions : c’est l’Avenant 8 à la Convention Médicale. Il élargit les possibilités de téléconsultation tout en essayant de freiner les plates formes qui ne sont pas en lien avec le terrain.

ARRÊTS DE TRAVAIL en cas de problème Covid (pour les PATIENTS)

Pour les patients malades, vous faites évidemment un arrêt de travail. On rappelle qu’une connexion avec Ameli Pro permet en plus de les faire en téléconsultation. Le diagnostic Covid 19 est parmi les motifs et il est sans doute judicieux de mettre en commentaire des éléments complémentaires pour des études ultérieures. Ça devrait d’ailleurs être proposé par Madame Lacaisse. Pour les patients non malades en contact avec des infectés, des patients renvoyés de leur travail, confinés pour toutes sortes de raisons alors qu’ils sont en bonne santé, ce n’est pas votre problème de médecin sauf consignes contraires, c’est celui des employeurs et de madame Lacaisse et des ARS. Il y a une procédure avec "déclare Ameli" (avec une page d’accueil, quatre pages d’explications et une page de déclaration). Une fiche récapitulative de l’URPS-ML Bretagne est bien faite et annonce la procédure à venir pour personnes à risques de la part de Madame Lacaisse.

ARRÊTS DE TRAVAIL en cas de problème Covid (pour les MÉDECINS)

Un médecin malade en cette période Covid sera indemnisé 112 euros par jour par Madame Lacaisse. La CARMF quant à elle indemnise en général à 135 € par jour, mais seulement au 90 ème jour. Ici, ce sera le cas dès le 1er. Mais attention : 112 et 135 ne sont pas cumulatifs, mais complémentaires et c’est 135 maximum. Des négociations sont en cours avec les complémentaires.

BIOLOGIE ET COVID lymphopénie, mais peu contributive. Quid des TESTS Covid ?

La biologie (prise de sang avec NFS et CRP) n’est pas très contributive. Il y a en général lymphopénie et CRP peu élevée. Quand elle grimpe (mais le patient a aussi des signes de surinfection), mettre des antibiotiques (Amoxicilline et ou Acide Clavulanique comme dans les surinfections de la grippe, Pristinamycine, Levofloxacine). On attend les conseils d’Antibioclic qui a ouvert un chapitre Covid.
Pour les tests de confirmation d’infection, la pénurie est un réel problème puisque la clinique suffit pour une suspicion et doit être la règle, mais la confirmation virologique permet de libérer patients et surtout soignants testés positifs après 2 à 3 jours sans signes cliniques (dans les zones à très grosse incidence, on n’attend plus pour remettre des soignants au travail !).

FIN DU CONFINEMENT pas de symptômes = boulot

La situation varie un peu selon les régions, mais la diffusion exponentielle du virus et la nécessité d’avoir des soignants fait que sauf contre-ordres locaux, on ne confine plus les contacts dont on a besoin. Le médecin asymptomatique va travailler. Et quand il a été malade, dès deux à trois jours sans symptômes (essentiellement fièvre et surtout toux), il reprend le boulot (les infirmiers et autres professionnels indispensables aussi bien-sûr). Et on travaille tous comme si on avait un patient contaminant devant soi et comme si on était soi-même atteint !

SYNDICATS ENSEIGNANTS on peut être fâché et quand même intelligent !

Sous le titre "Gestion du Covid 19 à l’éducation nationale : incohérence et double discours ministériel", certains syndicats enseignants refusent de décharger les médecins et leur personnel de la garde des enfants confinés pendant qu’ils travaillent. D’autres prennent la mesure du problème : "Covid-19 : des mesures exceptionnelles pour une situation exceptionnelle". Un seul syndicat de soignants a t’il parlé de droit de retrait ? Ce ne sont pourtant pas les griefs avec le ministère qui manquent ! Les soignants font quoi ? Ils mettent les enfants devant l’ordinateur pour la formation en ligne et vont au boulot ? Ça devrait s’arranger car tous n’ont pas encore compris à quel point la situation risque d’être critique pour ceux qui supportent mal le virus.

GRIPPE ET ALERTES Covid-19 - Coronavirus - Covid-19 - Coronavirus - Covid-19

Covid certes, mais on peut se rappeler le bon vieux temps avec le bulletin grippe de la semaine 10 et ses 80 morts depuis quelques mois. A noter tout de même que la grippe tue des patients jeunes comme le Covid. C’est le nombre qui change la perception.

DÉCRETS SCÉLÉRATS ils n’arrêtent pas !

Le 8 mars, en pleine effervescence Covid, sont sortis les décrets d’application pour permettre aux kinés, infirmiers et pharmaciens de jouer au médecin alors que la profession médicale avait exprimé largement à quel point c’était prématuré et déplacé ! Découvrez les 5 protocoles : Prise en charge de l’entorse de cheville par le kiné ; Prise en charge de l’odynophagie par l’IDE ou le pharmacien ; Prise en charge de la pollakiurie et de la brûlure mictionnelle par l’IDE ou le pharmacien ; Renouvellement de la rhinite allergique par l’IDE ou le pharmacien ; Prise en charge de la douleur lombaire aiguë par le kiné

LE COIN DU CARABIN

Ce n’est pas parce que l’épidémie sévit qu’il ne faut pas rire (ça fait même du bien !). Quelques liens ou images glanées sur le net :

Jean-Michel Mattei parodie Julio Iglesias : "tu sais, j’ai changé" Gentil.

Frédéric Fromet chante à la manière des supporters de foot "Pangolin, va n****r ta mère". (Fabuleux).

Il y a les tweets "Députés et Covid" (Vache !) et autre vannes "Gestes_qui_sauvent" (Rigolo)

Il y a les dessins humoristiques : "Burka et Covid" (Profond)

Un médecin demande comment traiter le Covid à une syndicaliste. La réponse, réaliste, ne peut trouver sa place que dans le coin du carabin. Prescriptions possibles : aucun traitement validé, des masques qu’ils ne trouveront pas, des solutions hydro-alcooliques en rupture de stock partout et en cas d’aggravation tu conseilles d’appeler le 15 qui ne répondra pas. Quand je pense que mes impôts ont servi à payer l’EPRUS depuis 10 ans, pour qu’il réfléchisse à la mise en œuvre d’un plan pandémie virale...

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