09 MAI 2010....N°26

13ème MOIS : AH BON !

TENIR EN PROTESTANT Il y a le choix : journées d'action (prochaine le 20 mai); grève de la télétransmission qui perturbe le fonctionnement des caisses (un notable infléchissement des télétransmissions suffit pour être porteur); bataille tarifaire avec un C entre 23 et 25 et encore mieux, un CS à 23 (voir plus loin; pour l'application de la MPC, on est dans le flou total avec le règlement arbitral qui a supprimé l'avenant 19). Les libéraux ont intérêt à accentuer la pression pour se faire respecter. On peut aussi faire la grève des efforts de prescription, mettre de plus en plus non substituable sur les ordonnances. Et surtout, il faut réagir collectivement à chaque tentative d'intimidation de madame Lacaisse. Pour cela, il vaut mieux avoir des syndicats forts et dynamiques : ça dépend aussi de chacun.

REGLEMENT ARBITRAL Pour être arbitré, il est arbitré, le fameux Règlement Arbitral. Et Roselyne Bachelot de repartir das un mensonge éhonté sur un soi-disant 13ème mois. On lit ainsi dans une dépêche AFP rapportée par Libération : «Cette revalorisation est très importante, puisqu’elle correspond à une augmentation moyenne nette de charge de 5.500 euros par an par médecin, soit l’équivalent d’un treizième mois», a déclaré Roselyne Bachelot, précisant que son coût pour la collectivité était «d’environ 300 millions d’euros». La malhonnêteté de notre classe politique n'est pas nouvelle, mais on reste confondu de tant de mauvaise foi : même si l'activité des généralistes ne baissait pas, un euro de plus sur le C et le V génère en moyenne 4500 euros de recettes dont une moitié se transforme en revenu. Depuis les temps que chaque augmentation donne des 13ème mois aux libéraux, on devrait être au moins aux quatorze mois des médecins conseils (par exemple) ! Et avec de tels avantages, les jeunes devraient se précipiter sur le libéral !

JEUNES DEGOUTES Pourtant, ce n'est pas la tendance. En une semaine, nous avons reçu deux témoignages désespérants. L'une nous dit sa colère de ne pas vivre d'une médecine de qualité et de la nécessité de faire des actes et encore des actes. L'autre qui gagne sa vie avec suffisamment (trop?) d'actes s'est coltiné madame Lacaisse dans une sympathique pression qui se veut mise au pas des jeunes avant qu'ils ne soient complètement déformés. La réussite est totale : les deux pensent que le salariat est une meilleure solution et ne louperont pas la première proposition alléchante !

PARCOURS DE SOINS Dans le dernier Zapping (le N°25), il y avait une allusion à des détournements du parcours de soins qui a fait bondir quelques lecteurs. Chacun sait que ces situations ne sont pas rares avec d'ailleurs souvent l'approbation des médecins généralistes qui sont lassés d'un parcours mis en place par la CSMF et le SML en dépit du bon sens et appliqué financièrement de manière tatillonne par madame Lacaisse au détriment des patients (leurs assurés!). Et ne parlons pas de la coordination nulle avec le système hospitalier. Le parcours de soins est une notion médicale détournée lamentablement par des comptables et tout est à revoir. Les discussions ne sont pas toujours simples entre médecins aux intérêts (apparemment) contradictoires, mais elles seules permettent de faire avancer le sujet dans le respect de uns et des autres. Et pour cela, mieux vaut être syndiqué pour participer.

TASS INDEPENDANTS Quelques semaines après la décision de la Cour de Cassation, les TASS se suivent et se ressemblent : en Bretagne un TASS vient de donner raison à un nouveau médecin qui a coté CS. Les attendus sont classiques et confirment totalement l'analyse d'un CS minimal logique pour tous les médecins spécialisés, y compris en médecine générale. Même topo en Paca où le TASS a même exigé de la caisse qu'elle rembourse la différence entre C et CS immédiatement. Ces attendus limpides méritent d'être relus avec la décision de la Cour de Cassation que sans doute seul un magistrat de Cour de Cassation peut comprendre ! Il est évident que ces décisions renforcent la position des médecins qui cotent CS face à la tendance de madame Lacaisse de passer aux menaces.

MEDECINE DE PROXIMITE C'est le terme utilisé par le Président pour ne pas parler de médecine générale. De sa retraite, Georges Pradoura écrit avec quelques arguments que c'est le retour de l'officier de santé cher à Napoléon 1er. Ce texte de réflexion mérite qu'on s'y arrête : c'est la manière même dont les français seront soignés demain qui se joue en ce moment.

MON STYLO S'ALOURDIT Madame Lacaisse, Monsieur Woerth, Madame Bachelot et Nicolas lui même ont décidé que malgré les discours réitérés, la médecine générale doit être revalorisée...un jour. Ce que nous ne chercherons pas, nous ne l'aurons pas. Depuis quelque temps, j'ai comme une lassitude et mon stylo cours tout seul : les samedi et dimanche se rajoutent automatiquement aux IJ et parfois il faut le lundi en plus pour laisser le temps au patient de venir me voir en réévaluation. Je ne suis pas spécialiste, alors là où à l'intuition je tranchais en disant: OK c'est bénin on en reste là... oh maintenant je fais gaffe. Je fais l'échographie, la radiographie et la biologie plus facilement. Et quand Mr Choupignard me demande un dosage de cholestérol , pourquoi perdre mon temps à lui expliquer que ce n'est pas nécessaire vu la date du dernier ? Ça va plus vite de faire 3 clics et hop il est content Mr Choupignard ...Et avec tout ça, mes étoiles sur le RIAP ne bougent même pas...puisque les autres font pareil !

GRIPPES ET ALERTES Tranquille ( GROG, INSERM ). Pour l'allergie, suivez le RNSA et son bulletin allergo-pollinique. Le GROG a proposé à ses membres dans le bulletin 35 deux tableaux synthétiques très intéressants concernant les grippes entre 1992 et 2010 : les virus dominants de chaque saison et les données statistiques des épidémies. Les auditions au Sénat se poursuivent sur la grippe et le 12 mai à 17h, on y écoutera notamment le dr Philippe de Chazournes (Ile de la Réunion). L'expérience de la Réunion aurait pu être un marqueur notable vers une gestion raisonnable de la grippe et elle a en réalité été utilisée pour affoler encore plus, en promettant l'apocalypse en métropole, l'hémisphère sud étant présenté surtout comme un tour de chauffe !

REVUE PRESSE Ne manquez pas la revue de presse d'Union Généraliste, quotidienne .

ARRÊT TRAVAIL Madame Lacaisse fait activement la promotion de l'arrêt de travail en ligne. Le sujet est parfaitement résumé par la lettre d'un médecin alsacien qui écrit à son directeur de caisse pour en souligner les avantages et les inconvénients. En gros, on fait plus que doubler le temps imparti à la rédaction d'un arrêt de travail, on doit en plus l'imprimer. Mais ce que ce médecin ne savait pas, car son courrier a été rédigé avant, c'est que les pouvoirs publics, dans leur immense générosité ont inscrit au règlement arbitral une somme de 250 € pour rémunérer le médecin qui télétransmet ses arrêts de travail. C'est pas tout à fait un 14ème mois, mais ça en prend le chemin. Un détail : pour le toucher, il faudra télétransmettre au moins 75% des arrêts de travail ET des formulaires ALD et bien évidemment être dans les clous pour la télétransmission. On est sûrs que l'appât du gain va faire exploser ce service !

ROUGEOLE A LA UNE Après le feuilleton des chiffres de la mortalité de la grippe saisonnière, voici celui de la mortalité de la rougeole mis en avant sur Univadis, un site de FMC sponsorisé par des labos qui touchent de près ou de loin à la vaccination et des propos d'experts qui laissent baba. Non seulement ils racontent des âneries, mais en plus ils les laissent en ligne quand on le leur fait remarquer. Les médecins français méritent ils autant de mépris et d'incompétence, ou de cynisme ? L'affaire est très bien résumée par Jean-Jacques Fraslin dans un post à lire et conserver pour tous ceux qui pratiquent ou enseignent la lecture critique. En bref, comme les traders peuvent confondent les millions et les milliards, les professeurs d'infectiologie peuvent confondre les dizaines et les milliers de morts !

1 EURO POUR LES PATIENTS La Confédération du Logement et du Cadre de Vie (CLCV), puissante association de consommateurs nous dit qu'un euro pour les généralistes ne changera rien. On est bien d'accord avec eux. Encore faut-il aller vers des propositions qui permettent de résoudre ce paradoxe.

COMPRESSES STERILES ? Le ministère se penche sur une source d'économies non négligeables : remplacer les compresses stériles par du matériel non stérile évidement moins cher. Ca interpelle les représentants des infirmiers et la FNI a rédigé un communiqué de protestation, mais aussi et surtout une lettre bien documentée qui pose avec pertinence le problème. On ne peut à la fois jouer pendant des années du principe de précaution, pressurer des générations d'élèves infirmières pour une stérilité sans faille, et ensuite proposer des consignes à visée économique sans revoir la totalité des recommandations mises en avant pendant des années.

TRAITER LA TOUX On en a déjà parlé : c'est maintenant fait. Plus de carbocystéine, acétylcystéine, benzoate de méglumine ou hélicidine pour les moins de 2 ans. L'Afssaps nous a écrit pour nous informer tout en nous promettant une information un peu plus pratique pour l'automne. Document questions-réponses pour les médecins et un document patient explicatif est théoriquement remis par les pharmaciens. Impossible de mettre la main sur des cas de pharmacovigilance documentée sur le site. Il faut donc faire confiance : si les sécrétions se fluidifient, elles peuvent "noyer" l'enfant qui ne les évacue pas, sans bénéfice compensateur par ailleurs...L'Afssaps vous propose de répondre à un questionnaire proposé sur son site pour aider à la réalisation des recommandations à venir...

TOUT EST DIT "... De toutes façons, elle trouve que les médecins sont tous les mêmes, chers et incompréhensibles, difficiles d'accès. ... La dernière fois, elle dit être restée dix minutes, le médecin ne lui a rien dit et, à la fin, "c'était le même prix quand même". ... Suzon va chez le docteur pour les enfants, ceux là, oui, ils sont bien. Mais pour soi ? Elle ne fréquente plus que les urgences à Caen. "Il faut prendre la voiture, on attend, mais c'est finalement plus pratique. Tout est sur place au même endroit, on fait les examens d'un coup, pas besoin de revenir et on avance pas d'argent." Elle le dit souvent à son mari. "Tu vois, c'est bien, c'est comme l'hypermarché." ...Florence Aubenas : "Les quais de Ouistreham"

DEMANDER LES INDUS Ce n'est pas madame Lacaisse qui demande les indus, mais le médecin. En fait il y a quand même un lien : c'est après avoir pris un coup de sang lorsque madame Lacaisse lui a réclamé un remboursement des MD (Majoration Déplacement) en EPHAD (établissements personnes âgées) au delà de la 1ère visite (c'est vrai, c'est dans la nomenclature) qu'un médecin a fait cette lettre qui pourrait être copiée par des milliers d'autres. Une nuance : s'il est intéressant de calculer le préjudice sur une carrière, on ne peut juridiquement réclamer que sur 2 ans. Et il faut évidemment facturer...

POUPARDIN RESISTE Madame Lacaisse réclame presque 6000 € de remboursement d'indus (46% de la somme) et d'amende (54%) au Dr Didier Poupardin, généraliste à Vitry, pour non-respect de l’ordonnancier bizone. Le Dr Poupardin revendique plus haut et plus fort que la plupart des médecins le non respect du bi-zone. Mais ne nous faisons aucune illusion : nul médecin n'est à l'abri d'une demande de remboursement d'indu et d'une décision d'amende par un directeur obstiné. Et si on changeait de paradigme : à madame Lacaisse de rembourser à son choix ce que le médecin a prescrit. Ca ne pose techniquement aucun problème majeur, mais une fois de plus il est plus facile de taper sur le médecin. Le Dr Poupardin veut faire grève des soins et de télétrans. Erreur : dans ce cas, une seule sanction efficace de la part du médecin : par mes prescriptions, je vous ferai cracher dix fois plus que ce que vous me réclamez. Madame Lacaisse ne comprendra que ce langage, et Bercy aussi !

CERTIFICATS TOUJOURS La dernière mode des certificats, c'est celui pour "la nounou" : le docteur est prié d'autoriser la nounou à donner les médicaments. Malgré l'autorisation donnée en début d'année, les nourrices veulent maintenant une marche à suivre à chaque ordonnance délivrée par le médecin avec signature des parents. Ça fait rédiger 2 fois l'ordonnance, ce qui enthousiasme le docteur. Et quand il se plaint, les mères font pression : "Comment je vais faire? Elle va pas lui donner..." En pratique : pas de certificat, ce n'est pas au médecin prescripteur de décider qui va donner le médicament mais aux parents de déléguer leur responsabilité à ce niveau, en signant une autorisation pour la nounou. Une copie de l'ordonnance fait très bien l'affaire. Si les parents insistent, faites les payer avec une facture à la clé indépendament de la feuille de soins.

DON D'ORGANES le dr Stephane Kella vient de passer sa thèse avec pour sujet "Le médecin généraliste et le don d’organes : utilité d’un système informatisé d’aide à l’information des jeunes". L'article est accessible sur la Revue du Praticien et la thèse complète est également disponible. Un grand merci de sa part à tous ceux qui avaient répondu à un questionnaire publié dans le Zapping et qui a aidé à la réalisation du travail. La conclusion est simple : oui, un rappel dans le logiciel médical de l'obligation légale d'informer les jeunes du don d'organe aurait un intérêt ! Encore un texte de loi qui a été voté sans réfléchir à la mise en pratique.

BLOG CAMIEG Si vous vivez de grandes aventures avec la CAMIEG (Caisse d'Assurance Maladie des Industries Électrique et Gazière), la nouvelle organisation qui s'occupe du remboursement des agents de l'EDF et GDF, vous aurez plaisir à parcourir http://blog.camieg.com/ qui permet l'expression des usagers de la Camieg et ce n'est pas triste !

TROUBLES DE LA MEMOIRE le Dr Hugues Raybaud nous propose une page résumant la conduite à tenir pour un patient inquiet de ses troubles de la mémoire.Comme c'est une situation courante (et stressante pour tout le monde), cet aide mémoire peut servir parmi les favoris du médecin.

ANNUAIRE SECU réalisé par Gerard Bieth livre sa 400ème lettre et ça mérite d'être signalé. Il s'agit d'une revue très complète de tout ce qui se passe dans le domaine médico-social. S'abonner pour permettre bientôt à Annuaire sécu de dépasser les 20 000 abonnés est facile : cliquez ici.

LE COIN DU CARABIN Il est des images gentilles qui méritent vraiment le coin du carabin : celle-ci est pour tous les regards.

Philippe rentre du travail et trouve Mathilde nue devant le miroir en train d'admirer sa poitrine. - Qu'est-ce qui t'arrive? - Eh bien, je suis allée chez le docteur cet après-midi et il m'a dit que j'avais des seins d'une jeune fille de 18 ans! - Ah oui ?, ricane t-il, et qu'est-ce qu'il a dit de ton trou du cul de 40 ans ? -Rien. On n'a pas parlé de toi.

Un Martiniquais, un Guadeloupéen et un Marseillais rencontrent un génie  qui leur dit : "jetez n'importe quoi dans l'océan, si je le retrouve, vous mourrez.  Si je ne le retrouve pas vous deviendrez l'homme le plus heureux du monde ". Le Martiniquais jette un cure-dent dans la baie de Fort-de-France, le génie le retrouve, le  Martiniquais meurt. Le Guadeloupéen jette un clou dans la baie de Pointe A Pitre, le génie le retrouve, il meurt aussi. Le Marseillais (les plus intelligents du monde) jette quelque chose au large du Frioul. Le génie cherche, cherche, cherche, recherche et recherche encore. A bout de force, le génie lui demande :" Hoh ! qu'as-tu jeté ? " Le  Marseillais lui répond... " Té vé, putaing, un Efferalgan ! en... va !"

Dr Claude BRONNER
06 07 88 18 74
dr.cbronner@wanadoo.fr